能量代谢异常在《现代营养学》中的探讨

荷瘤状态下的能量代谢完全不同于慢性饥饿时。慢性饥饿状态下，机体为适应生存需要，通过降低基础代谢率以保存机体组分；而荷瘤状态下，在荷瘤初期的短期内的代谢特点是促使营养物质向肝脏转移并促进合成，以维持急性相应答反应；长期荷瘤状态下则导致糖类、脂肪和蛋白质代谢的明显异常；主要表现为宿主的静息能量消耗（REE）改变。一组数据提示：近60%的肿瘤病人表现为REE异常，其中降低者约为33%，升高者约为26%，这一发现提示，单纯用摄食量减少的观点难以解释荷瘤体的组织消耗和丢失。将肿瘤病人的静息能量消耗（REE）值与按HB（Harris-Benedict）公式预测值相比，可见不同类型肿瘤病人的REE表现不同。有学者根据心率测算REE，发现肿瘤病人的平均REE较非肿瘤病人高29%；伴有体重下降的胃肠道肿瘤病人较之非肿瘤病人的REE有轻度增加。消化道肿瘤病人中，约26%的胃癌病人处于高代谢状态，表现为REE＞110%；而结、直肠癌病人的REE则未见明显升高，提示荷瘤状态下的能量消耗完全不同于慢性饥饿时的能量消耗。

8.2.1.1　碳水化合物代谢异常

稳定性放射性核素示踪测定结果表明，早期或无体重下降的肿瘤病人的葡萄糖更新率近似正常者；至晚期，尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增强，其更新率的增加相当于每日摄入的葡萄糖量的42%。究其原因，一是乳酸-葡萄糖再循环（Cori循环）增强；二是肿瘤组织的葡萄糖生成亦增加。然而，不同类型的肿瘤在该方面的改变不尽相同，肉瘤、白血病病人的葡萄糖更新率是正常者的2～3倍，胃肠道癌病人葡萄糖生成率的增加与肿瘤负荷相关，而淋巴瘤病人的变化则与常人相差无几。若以TPN方式给予健康志愿者以每分钟4 mg/kg体重的速度输入葡萄糖，其内源性葡萄糖的生成几乎达到完全抑制；在进展期胃肠道癌病人中，葡萄糖生成的抑制率达70%；肉瘤和白血病病人中的抑制程度仅为1/3；而在晚期巨大癌肿病人中则无任何抑制效果。尽管葡萄糖更新加速，机体对葡萄糖的利用和耐受力却较差，其机制不甚明了。对此，有学者对单核细胞的胰岛素受体测定，结果排除了受体因素，故认为此乃周围组织对胰岛素阻抗所致，由于部分肿瘤病人表现为血浆胰岛素水平低下，又推测是周围组织对胰岛素敏感性和胰岛素释放量双重下降的结果。但由此产生的质疑是，倘若周围组织对葡萄糖利用障碍，大量生成的葡萄糖就有可能被肿瘤摄取。随着体内乳酸-葡萄糖循环（Cori循环）增强所释放的大量乳酸成为葡萄糖再生成的前体之一。由于该循环所致的葡萄糖无氧酵解，每摩尔葡萄糖仅产生2摩尔ATP，而自乳酸再合成葡萄糖需耗费6摩尔ATP，意味着一个乳酸-葡萄糖循环净消耗4摩尔ATP。这种周而复始的恶性循环成为荷瘤状态下的葡萄糖代谢特点，即虽然Cori循环增强，却大大增加了能量消耗，成为引起癌性恶病质的原因之一。

肿瘤病人对葡萄糖耐受力差和对胰岛素产生抵抗的另一解释是曾观察到胃肠道肿瘤病人表现为高胰高血糖素血症，即使给这些病人输注葡萄糖也不能抑制胰高血糖素的分泌。由于胰高血糖素的作用，进展期胃癌病人的葡萄糖更新率更趋增强。据推测，内源性葡萄糖的生成之所以不能被抑制，并非肿瘤的直接作用，而可能是肿瘤释放的某种“物质”间接作用于糖异生组织，以促进肝内糖异生，抑或是宿主针对肿瘤所产生的某些生物因子或毒性物质的作用所致。

8.2.1.2　脂肪代谢异常(www.xing528.com)

脂肪丢失是癌性恶病质的典型特征之一，其原因可能包括：①摄入减少和吸收、利用障碍；②肾上腺髓质受刺激致儿茶酚胺分泌增加和胰岛素抵抗；③肿瘤本身或髓样组织产生并释放脂肪分解因子。

肿瘤个体脂肪丢失的结果是：①可能成为肿瘤生长的重要因素。以往的研究曾证明卵巢癌或子宫内膜癌病人皮下脂肪组织中的亚油酸含量低于无癌个体，提示脂肪动用的过程可能作为向肿瘤提供脂类的一种方式。支持该假设的一些体外和体内研究发现亚油酸可成为刺激肿瘤生长的因素，其作用可能通过脂肪氧化酶旁路产生的前列腺素所介导，脂肪氧化酶旁路可释放抗凋亡因子，从而促进肿瘤生长。②体重下降，当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时表现为体重丢失。③高三酰甘油血症，当仅有脂肪分解增加而无脂肪酸氧化率的同步增加时，由脂肪分解而来的脂肪酸再酯化为三酰甘油酯，表现为三酰甘油酯-脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。由脂肪分解增加所致的高脂血症仅见于少数肿瘤病人，可能与肿瘤类型有关。促使血三酰甘油升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶（LPL）活性下降，其下降程度与体重丢失程度相关。如肺癌病人体重丢失较明显，脂蛋白脂酶活性下降；而乳腺癌病人，体重丢失最不明显，其脂蛋白脂酶水平基本正常。若将有明显体重丢失的肿瘤（胃癌和结、直肠癌）病人与无体重丢失的肿瘤病人或良性疾病病人相比，前者的脂肪氧化率较高，而糖类的氧化率较低。由于脂肪酸是荷瘤状态下宿主利用的主要能量物质之一，因此即使给予外源性脂肪，也不能完全抑制体内脂肪的持续分解和氧化。

8.2.1.3　蛋白质代谢异常

蛋白质代谢异常，包括肌肉蛋白质合成减少、消耗增加、血浆氨基酸谱异常、负氮平衡。内源性氮的丢失首先表现在骨骼肌部分，因为肌肉占总体氮的45%和总体钾的85%，有一定的“缓冲”能力，其后才是内脏蛋白，如循环蛋白质的耗竭。随着疾病的进展，总体蛋白质更新率增加，肌肉蛋白质合成和分解率亦增加，但早期以合成增加，而后期则以分解率的增加更为明显。瑞金医院自1989年起的5年间，接受胃癌切除术者共468例，其中27.4%的病人术前血清白蛋白水平＜35 g/L，提示肿瘤病人存在蛋白质的消耗。不同类型肿瘤病人中，总体蛋白质更新率增加的幅度不一，如小细胞肉瘤病人的蛋白质更新率约增加50%以上，肺癌和结、直肠癌病人增加50%～70%，但也有些肿瘤病人的蛋白质更新率处于正常状态。将处于饥饿状态（10天）的营养不良的肿瘤病人与营养不良的良性疾病者和健康者的总体蛋白质更新率相比较，发现肿瘤病人的蛋白质更新率较之后两类受检测者分别高出32%和35%。利用稳定性放射性核素标记的亮氨酸示踪测定方法研究，发现体重丢失≥15%的癌性恶病质病人的总体蛋白质和净蛋白质分解率明显上升，虽然总体蛋白质合成率同步上升，但幅度很小，仅骨骼肌、肝内蛋白质和白蛋白的合成率相对高些。这表明癌性恶病质病人的蛋白质大量丢失是总体蛋白质分解率增加的结果，而总体蛋白质合成率的小幅度增加根本不足以代偿该丢失速度。