手术和创伤后的三大营养素代谢变化

手术、创伤应激后的内环境变化导致体内葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢改变，但不同于单纯饥饿状态下的三大营养素的代谢改变，尤其在手术、创伤后的早期，由于逆向调节激素的作用，使三大营养素在分解代谢期处于分解增强而合成减少的状态。

7.1.2.1　糖代谢

手术、创伤后早期，肝脏糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度相平行，此时，胰岛素水平低下，葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加。至分解代谢期，肝脏生成葡萄糖明显增加，虽然此时胰岛素水平正常或升高，但高血糖现象却继续存在，提示机体处理葡萄糖的能力受到影响及周围组织对胰岛素的敏感性减弱，肝脏和骨骼肌成为胰岛素阻抗组织。手术、创伤后的高血糖和胰岛素抵抗现象是否与儿茶酚胺抑制胰岛素受体和胰岛β-细胞的分泌或肾脏清除胰岛素增加等因素有关目前尚不完全清楚。

手术、创伤后中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持正常（约120 g/d），而肾脏对葡萄糖的消耗则增加，约为正常时的2倍。体内生成的葡萄糖，骨骼肌仅消耗小部分，大部分葡萄糖转化为乳酸，后者循环至肝脏，参与葡萄糖乳酸循环（Cori循环）。

7.1.2.2　蛋白质代谢

人体在较大的手术、创伤后，骨骼肌群进行性消耗，尿中3-甲基组氨酸和尿氮排出量增加；氮的丢失量除与手术、创伤的程度相关外，也取决于原先的营养状况和病人年龄。与选择性手术后的变化不同，多发性创伤时的分解代谢更为显著，氮的更新加速，而合成率仅轻度增加，负氮平衡明显。(www.xing528.com)

手术、创伤后骨骼肌释放氨基酸量增加，但自创伤部位流出的氨基酸组成并不代表肌肉蛋白质的组成。如丙氨酸（alamine，Ala）和谷氨酰胺（glutamine，Gln）占释放氨基酸量的50%～60%，而各自仅占肌肉蛋白质的6%左右；其次，支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAAs）约占释放氨基酸量的6%，但其几乎占肌肉蛋白质量的15%。曾有学者对此推测，认为BCAAs作为α-酮戊二酸的氨基供体，可生成相应的支链酮酸和谷氨酸，酮酸可转化为骨骼肌三羧酸循环的中间体或经血液循环输出；谷氨酸则成为合成Gln的前体或作为合成Ala的氨基供体。这些连锁反应可解释手术、创伤时Gln和Ala的合成和释放均增加，而BCAAs释放减少的现象。

虽然自创伤部位释放的Gln和Ala量增加，但由于手术、创伤后肠黏膜及肾脏对Gln的消耗亦增加，故可表现为血浆Gln水平的下降，该过程受升高的糖皮质激素调节。Ala作为氮源和糖异生前体物质被肝脏用于合成葡萄糖和急性相蛋白质。因此，Gln和Ala是将氮自骨骼肌流向各内脏器官，并参与代谢的重要物质，其代谢途径有利于尿素和氨的生成且自体内排出。

7.1.2.3　脂肪代谢

脂肪组织是人体最大的能源库。手术、创伤时，由于儿茶酚胺的作用，胰岛素/胰高糖素比例下降导致体内脂肪动用，表现为脂肪分解和氧化率均增强，而合成减少；脂肪酸和三酰甘油成为机体代谢所需能量的主要来源。此外，受TNF-α等细胞因子对脂酶的抑制作用，三酰甘油的合成也有所下降。由于交感神经系统受到持续刺激，此时，即使提供外源性脂肪，亦难于完全抑制内源性脂肪的分解，表现为血清脂肪酸和三酰甘油水平升高。