血液透析原理及其三种方式

6.3.1.1　简述

血液透析（hemodialysis，HD）是利用弥散和对流原理，将病人血液与透析液分别通过体外循环同时引入透析器，借助透析膜两侧溶质的浓度梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流转运甚至吸附等清除体内毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分；同时可补充机体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

6.3.1.2　血液透析原理

血液透析原理包括以下3种。

1.扩散　扩散是指小分子量物质（如尿素）顺化学浓度梯度经半透膜自浓度高的血液一侧，向浓度低的透析液一侧移动而得以清除；另一方面机体所需要的某些物质如Ca2+及缓冲碱（碳酸氢盐）自浓度高的透析液一侧经透析膜扩散入浓度低的血液一侧。小分子溶质主要通过扩散清除。

2.对流　血液透析过程中病人体内液体去除过程称为超滤，当水通过透析膜大量移动时会拖曳溶质一起移动，这种溶剂拖曳溶质的作用称为对流转运。对流转运过程中溶质通量与膜对该物质的筛系数（sieving coefficient，SC）有关，与分子量大小无关，中、大分子物质主要通过对流清除。

3.吸附　通过正、负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物，如β2微球蛋白、补体、内毒素等。膜吸附蛋白质后可使溶质的清除率降低。

6.3.1.3　血液透析系统

血液透析系统由透析器、水处理系统、透析液和血液透析机组成。

1.透析器　透析器由透析膜及其支撑结构组成。血液透析过程中血液和透析液在膜的两侧呈反方向流动，水和溶质在透析器内通过膜进行移动。透析器对水和溶质的清除效能主要取决于透析膜面积及其性能，如高效透析器因其面积相关溶质转运系数值（KOA）（溶质转运系数×透析器面积）较高，从而具有更好的小分子溶质清除率；而高通量透析器因其超滤系数（Kuf）和孔径较大，因此对中、大分子溶质清除效果更佳。

2.水处理系统　经处理的透析用水要求清除所有对人体有害的物质、影响透析液电解质浓度的物质和对透析机造成损坏的物质。水处理系统是将自来水中的微粒、离子、细菌和微生物祛除，提供高纯度的透析用水，包括砂滤、软化、活性炭吸附、砂芯滤过、反渗等步骤。

3.透析液　透析液基本成分与人体内细胞外液成分相似，主要有钠、钾、钙、镁4种阳离子，氯和碱基2种阴离子，透析液组成中可含或不含葡萄糖。根据透析液中所含碱基的不同，将透析液分为碳酸氢盐和醋酸盐两种。

4.血液透析机　血液透析机由血泵、透析液输送系统和监测装置等组成。

6.3.1.4　血液透析的频率和透析充分性(www.xing528.com)

目前国内外最常用的透析频率为每周2次或3次。每次透析4～6小时。血流量在200 ml/min以上，一般在250～350 ml/min；透析液流量为500 ml/min左右。每周2次的成年血透病人超滤量应控制在体重的4%以内，每周3次的成年血透病人超滤量应控制在体重的3%以内，65岁以上的老年人应控制在体重的3%以内。另外，有少部分患者采用每日短时透析，每天透析1.5～2小时。与常规每周3次透析相比，其具有更好的溶质清除效率和血流动力学的稳定性。对于首次透析病人，一般透析时间短（2～3小时），血流量小（150～200 ml/min），超滤量少（不超过2.0 L）。对容量负荷重或肺水肿的病人，先采用单纯超滤清除额外水分，再进行透析。

透析充分性应该最大程度提高病人生活质量，减少并发症，帮助病人保持生活和工作能力，它包括以下几种情况：

（1）病人自我感觉良好；

（2）病人透析后体重达到干体重，指病人能够忍受的在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重，即透析后病人体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态；

（3）血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90 mmHg以下，透析后血压控制在130/80 mmHg以下；

（4）水潴留小于体重的3%，没有显著的液体超负荷体征；

（5）酸中毒、高血钾或高磷血症轻微；

（6）血清白蛋白＞35 g/L；

（7）血色素维持在11～12 g/L；

（8）肾性骨病轻微；

（9）周围神经传导速度和脑电图正常；

（10）对于每周3次透析病人（残肾功能＜2［ml/（min·1.73 m2）］单室尿素清除指数（singlepool Kt/V，spKt/V）至少达1.2以上，尿素氮清除率（urea reduction ratio，URR）达65%以上，目标剂量spKt/V达1.4以上，URR达70%以上。

血透常见并发症为低血压、透析器反应、失衡综合征、冠心病、心律失常、感染性或非感染性发热等。