营养与肾病综合征：《现代营养学》6.2.4章

肾病综合征（NS）是由各种原发性和继发性肾小球疾病引起的一组临床综合征，其临床特征包括大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5 g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白≤30 g/L）、高度水肿、高脂血症（血浆胆固醇、三酰甘油均明显增高）。前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。临床上只要满足上述两项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者应予肾活检以明确病理类型，指导临床治疗。引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，以微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎等几种类型最为常见。

因肾病综合征病人蛋白质、铁、锌、铜及调节钙代谢的关键代谢产物均从尿中丢失。此病病程长，病情迁延，易反复。饮食治疗对疾病的预后、转归、康复具有重要意义。

6.2.4.1　治疗方案及原则

1.病因治疗　有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤；停用相关药物；进行积极有效地抗肝炎病毒治疗；治疗感染性疾病；有效控制自身免疫性疾病等。

2.对症支持治疗

（1）一般治疗：肾病综合征病人应适当注意休息，有严重水肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防血栓形成。

（2）利尿消肿：对于水肿明显、限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。补充白蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙中的水分回吸收到血管内而发挥利尿作用。补充白蛋白的适应证为肾病综合征严重水肿、明显低白蛋白血症，以及使用利尿剂不能达到利尿消肿效果的病人。对NS治疗不应过度补充白蛋白而应强调针对原发病的治疗。

（3）降压治疗：对肾病综合征病人应严格控制血压，降压的靶目标应＜130/80 mmHg，虽然血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压、降低蛋白尿、延缓肾衰竭进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率等，但在肾病综合征严重水肿，且存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，可根据病情剂量翻倍，以降低蛋白尿。

（4）糖皮质激素：原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。其使用的原则为：①起始剂量要足，成人泼尼松1 mg/（kg·d），最大剂量不超过60～80 mg/d；儿童可用至2 mg/（kg·d），最大剂量不超过80 mg/d；足量治疗维持4～12周，视病理类型而定。②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。③总疗程一般在6～12个月，对于常复发的肾病综合征病人，在激素减至0.5 mg/（kg·d）或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。剂量在10mg左右时，不良反应较大剂量时明显减少。

（5）免疫抑制治疗：主要包括：①烷化剂：环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）；②环孢素A（cyclosporin A，CsA）；③其他：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、他克莫司（tacrolimus，FK-506）等。(www.xing528.com)

3.并发症治疗　包括：①抗凝和抗血小板黏附治疗；②降脂治疗：临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂；对于以三酰甘油升高为主的，则选用纤维酸类药物（fibricacid）。使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。

6.2.4.2　饮食控制

1.营养治疗原则　由于病人蛋白质大量丢失，营养治疗的原则为供应足够蛋白质和能量的少盐或无盐饮食，补充微量元素及维生素，以控制病情为目的。

2.营养治疗方法

（1）蛋白质：肾病综合征病人蛋白质分解代谢增加，合成代谢减少，因此增加蛋白摄入量有助于维持机体的氮平衡。然而，已有许多报道提出肾病综合征病人减少饮食蛋白质的摄入可以降低蛋白尿，在最近的一个研究中发现低蛋白质饮食病人蛋白尿下降，但蛋白质合成降低。因此，临床上推荐的饮食治疗包括中等程度的蛋白质［0.8～1.0 g/（kg·d）］，且以大豆植物蛋白质为主，以纠正和防止血浆蛋白质降低、贫血及营养不良性水肿。如一旦出现氮质血症或肾衰竭，饮食则要限制蛋白质，可在低蛋白质饮食的基础上适当补充必需氨基酸。静脉使用白蛋白目前并不推荐，因可影响病人自身蛋白质的合成，并且大部分白蛋白可从尿中排出，利用率较低。除非存在某些严重的血流动力学并发症如急性肾衰竭、难治性水肿等，短期应用静脉白蛋白对其有利。

（2）供给足够能量：能量按0.13～0.15 MJ/（kg·d）摄入，供给总量为8.3～10.46 MJ/d。由于肾病综合征病人常有胃肠道水肿，易产生食欲不振、厌食、恶心、呕吐等症状，因此食物品种和口味应能增进病人食欲。

（3）减少钠离子和水分摄入量：据水肿情况而定，通常摄入钠2～3g/d，水肿严重应限制为500 mg/d，注意禁食含钠食品或含钠高的蔬菜等。

（4）适量脂肪：为减轻病人高血脂症，应降低胆固醇摄取量及控制脂肪摄取种类及摄取量，采用富含多不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，供给脂肪总量为50～70 g/d，占总能量的20%以下。

（5）维生素和矿物质：病人长期大量蛋白尿，可伴有尿中钙、磷、铁、维生素等大量增多，引起上述物质缺乏，应选择富含铁、钙、磷及维生素A、B族维生素及维生素C的食物进行补充。