慢性肾脏病的营养治疗：现代营养学的突破

6.2.3.1　慢性肾脏病病人营养状况的评估

营养状态的衰退在CKD早期就会出现，因此病人常在慢性透析开始前或开始时就已经存在蛋白质-能量营养不良（PEM），而PEM是临床预后差的重要标志。所以，预防和纠正CKD病人的PEM尤为重要。

对于CKD病人来说，有效监测营养状态是预防和治疗营养不良的基础。常用的评价指标包括：生化指标、人体测量指标、饮食调查、主观营养评估（SGA）等。

1.生化指标

（1）血清白蛋白：血清白蛋白已经被广泛用于反映CKD患者的营养状态。尤其在ESRD人群中，营养不良现象更为普遍。慢性透析开始前以及透析中出现低白蛋白血症，预示着将来的死亡率高。因此，采用营养干预措施使白蛋白水平维持稳定甚至上升与患者的长期预后较好相关。当饮食蛋白质-能量摄入持续下降，血白蛋白水平会随之下降；反之亦然。

感染或炎症、脱水或水肿、经腹膜透析液或尿液丢失蛋白质和酸中毒等因素都可影响指标的敏感性和特异性，当合并炎症或急、慢性疾病时，血清白蛋白可能会急剧下降，只有在病情恢复时白蛋白才会上升。因此，CKD病人的低白蛋白血症不一定都标志着PEM，同时还应该考虑病人的临床因素，如合并疾病、酸中毒、蛋白尿程度和透析方式等。血白蛋白水平还和急性期蛋白质水平呈负相关。已有报道，C反应蛋白（CRP）水平的升高使血白蛋白与nPNA之间的正相关关系不再存在。如上所述，正相的急性期蛋白质，如CRP、α1-酸性糖蛋白（α1-AG）、铁蛋白和铜蓝蛋白均不是营养指标，但在血清白蛋白和前白蛋白低的病人中，也许可作为判断炎症或预后的指标。

虽然目前尚无单一的反映营养状态的理想指标，但血清白蛋白水平仍被认为是反映CKD病人PEM的有用指标。大量文献均显示血白蛋白与营养状态相关。此外，血白蛋白的测定方法并不昂贵、易于操作，因此得以广泛应用。其目标值是透析前或稳定透析的血白蛋白水平等于或高于正常低限（40 g/L，溴甲酚绿法），如低于正常者应行PEM评估。

（2）血清前白蛋白：血清前白蛋白浓度也曾被用作营养状况的评估指标之一，其推荐目标值为300 mg/L。由于其半衰期（2～3天）短于白蛋白（20天），有人认为它反映营养状态较白蛋白更为敏感。但是，前白蛋白和白蛋白一样，受上述许多因素影响，同样可能与其他营养参数的变化并不相关。前白蛋白是一个负相的急性期蛋白质，在炎症或感染时其血清水平可下降，此外，肾衰竭时可因对前白蛋白的降解减少使其水平升高，因此并不提倡将其作为营养评估的常规监测指标。因与白蛋白相比，仅有几个研究证实前白蛋白＜300 mg/L，与死亡率增加相关，且与PEM的其他指标相关。因此基于目前所能获得的证据，血清前白蛋白可被认为是反映CKD病人蛋白质能量营养状态的指标。但尚缺乏足够证据说明它比白蛋白更为敏感或精确。

（3）血清转铁蛋白：血清转铁蛋白对饮食中蛋白质摄入是否充足很敏感，其半衰期较短（约10天），曾被认为是反映营养状况的标志物。但它同血清白蛋白一样，也受许多其他因素影响。某些慢性炎症状态如恶性肿瘤、类风湿关节炎或感染时，铁储备可减少至50%，此时血清转铁蛋白可升高。

（4）血清胆固醇：血清胆固醇水平是判断慢性蛋白质能量摄入不足的有用指标。研究显示，透析前血清胆固醇水平与其他营养指标如白蛋白、前白蛋白、肌酐和年龄等有高度的线性相关关系，但CKD病人的血清胆固醇和其他营养指标一样可能受非营养因素如炎症的影响。

（5）其他：如胰岛素样生长因子-1（IGF-1），是介导生长激素效应的主要激素之一。作用可受IGF结合蛋白浓度及循环中氨基酸水平的影响。有报道低蛋白质饮食可降低IGF-1水平；还有报道发现补体、免疫球蛋白可能反映营养状态的改变，但仍有待深入研究。

2.人体测量指标　人体测量法对身体组成进行量化，是反映身体组成的半定量方法，尤其是对骨骼、肌肉和脂肪含量的测量，可提供与营养状态相关的信息，是临床有效反映CKD病人营养状态的指标。

人体测量指标通常包括体重、身高、骨架大小（skeletal frame size，SFS）、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（midarm muscle circumference，MAMC）（标志肌肉含量）、中臂肌直径和面积，以及身体脂肪（%）、一般体重百分比（UBW%），标准体重百分比（SBW%）和BMI。这些指标反映了身体组成的不同信息，因此最好同时测量。

人体测量法要求有适当的仪器和正确的测量方法，否则就无法得出可信和重复性好的数据。一些测量指标，如UBW%、SBW%和BMI比皮褶厚度、MAMC更为精确。

对于成年病人，身高虽然不是一个评价蛋白质和能量营养状态的良好指标，但因计算以身高纠正的体重（包括SBW%和BMI）时要用到身高值而必须测量身高。推荐每年应测身高1次，计算SBW%时需测量SFS。

肌肉直径、周径和面积常用于评估肌肉含量，标志无脂肪的重量和躯体蛋白池。这些指标的变化反映肌肉和躯体蛋白质含量的变化，因而标志营养状态的改变。人体测量指标也用于评估透析病人的营养状态。多数研究证明，大部分透析病人的肌肉含量是显著减少的。

长期监控同一人群的人体测量指标可提供关于营养状态的有价值信息。但透析病人理想的人体测量指标尚未明确。有证据表明，血透病人的BMI越大，生存的可能性越大。若病人的BMI低于中位数，则生存率明显降低。但普通人群的数据却显示低BMI与生存率增高有关。由于缺乏国际性的关于人体测量指标和临床预后关系的研究，这一矛盾现象有待于进一步探讨。

3.饮食调查和日记　饮食回顾和记录是反映CKD病人每日蛋白质和能量摄入情况的有效方法。许多针对非肾脏病者的研究表明，饮食回顾和记录提供了关于蛋白质、能量及其他营养物质的定量信息。通常推荐CKD病人定期进行3天的饮食记录，然后由一个在饮食回顾和计算营养物质摄入方面受过专门训练的医师，如一个注册营养师，最好有肾脏病方面的经验，对病人进行饮食咨询。在营养较稳定的病人中，如果因时间限制，也可采用24小时饮食回顾法。

4.蛋白质相当的总氮呈现率（PNA）　PNA或蛋白质分解代谢率（PCR）是反映CKD病人总蛋白质分解和蛋白质摄入情况的有效临床指标。在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或轻度正平衡（如因部分丢失氮未计入，可高达0.5 g/d氮）。因此，对于稳定的病人，PNA可有效估计蛋白质摄入。由于总蛋白质降解和蛋白质摄入的需要受体重影响，因此PNA或PCR常以体重进行标准化，即nPNA或nPCR。透析病人的PNA可根据透析间期血中尿素氮的变化和尿、透析液中尿素氮含量来计算。必须强调，只有当病人病情相对稳定、无高分解代谢因素时，方可应用nPNA计算“蛋白相当量”；当病人发生明显高分解代谢因素时，用nPNA推算饮食蛋白质摄入时，应注意避免过高估计nPNA的“蛋白相当量”，因此时蛋白质实际摄入量常低于nPNA数值。

5.主观营养评估（SGA）　SGA是一个可重复、有用的评价CKD病人营养状态的指标。它是一种基于病史和体格检查进行的简单主观评估方法。SGA最初用于胃肠道手术病人营养状态的评估，之后用于其他人群。其优点是经济、检测迅速、只需简单训练，可对蛋白质能量营养状态进行综合评估。缺点是仅着重于营养物质摄入和身体组成的评估，未考虑到内脏蛋白质水平，且其在CKD病人中评估的敏感性、精确性和可重复性并未得到广泛研究。

6.双能X线吸收测量（DXA）　利用X线产生稳定的、双能的光子束通过身体组织吸收后以直线方式被反射回来。不同组织减弱X线的程度不同。根据被减弱和未被减弱光束的自然对数值的比值计算身体组成。DXA是临床上有效的、反映蛋白质能量营养状态的指标。对于身体组成的精确测量有助于评价长期的蛋白质-能量营养状态，而DXA提供了评价身体组成的精确方法，它受CKD病人水负荷异常因素的影响较小。

对身体组成的评估，尤其是连续的评估，可以提供关于蛋白质-能量摄入充分性的信息。多数临床上使用的测量身体组成的方法均欠精确，除非是熟练的人体测量师采用标准方法进行测量。而DXA是一种可信的、非创伤性的方法。它主要评估身体3个方面的组成情况：脂肪量、无脂肪重量、骨骼量和密度。CKD病人的水肿对DXA精确性的影响较小。CKD非透析和透析病人中关于DXA的诸多研究均表明，DXA的精确性和准确性明显高于人体测量法、总体钾计算法、肌酐指数和生物电阻抗法（BIA）。

临床应用DXA的主要限制在于仪器的昂贵、测量的花费，以及需要条件好的机器存放间，病人可能需要到有DXA的场所进行测量，并且，DXA不能很好地区分细胞内液和细胞外液。在身体组成和骨密度的精确测量方面，DXA优于传统的人体测量法和BIA，但不推荐常规使用这种方法。

美国《KDOQI指南》推荐CKD病人营养状态的评估应通过一系列营养指标，其中至少有一个指标是下列指标中的一项：①血白蛋白；②去除水肿的实际体重，标准体重%或SGA；③nPNA或饮食记录。推荐每1～3个月测1次血白蛋白、实际体重或标准体重、SGA。应每3～4个月进行1次饮食记录和（或）nPNA测定。对于更为进展的慢性肾衰竭（GFR＜15 ml/min）、并发疾病、营养物质摄入不足、营养状态变差或明显的营养不良，营养状态的评估应更多。

6.2.3.2　CKD病人蛋白质代谢紊乱的机制

1.尿毒症毒素的作用　肾脏疾病时机体对饮食的需求增加。然而，当CKD尤其中后期慢性肾功能不全时由于病人肾脏排泄功能障碍，致使大量毒素在体内潴留，而影响蛋白质的摄入及吸收。正常时人体内的尿素可转变为氰酸盐，然后通过氨甲酰化被清除。而肾衰竭时，氨甲酰化氰酸盐不能被有效清除，造成积聚，从而引起血液中氨基酸和蛋白质氨甲酰化。由于氨甲酰化氨基酸没有自由的氨基与另一个氨基酸的羧基结合，可引起蛋白质合成障碍，因而是造成尿毒症病人营养不良的因素之一。有报道，当肾功能低于正常值的30%时，大鼠蛋白质的合成速率即开始降低，尤其是大鼠肝脏蛋白质的合成量可降低30%～40%，这可能与其肝细胞内mRNA的降解增加有关。

2.代谢性酸中毒　CKD尤其是中、晚期CKD病人常并发代谢性酸中毒。实验研究发现，慢性代谢性酸中毒可促进大鼠骨骼肌蛋白质的降解及支链氨基酸的氧化。已证实酸中毒使骨骼肌肉中3-甲基组氨酸的释放量增加，推测其中至少有两种蛋白质（即肌动蛋白、肌球蛋白）的降解速度加快。进一步研究揭示，阻断溶酶体水解途径以及Ca2+依赖性蛋白酶水解并不能抑制酸中毒诱导的肌肉蛋白质降解的增加，但抑制ATP的合成后，肌肉蛋白质降解降低了，并恢复到正常水平。动物实验研究发现，在代谢性酸中毒存在下，慢性肾衰竭大鼠肌肉泛素（ubiquitin）及其两个亚单位的mRNA水平增加了2.5～4倍，纠正酸中毒后，其肌肉泛素mRNA水平可恢复到正常对照组的水平。此外，只有在酸中毒和糖皮质激素同时存在的条件下，编码泛素及其两个亚单位的mRNA水平才会增加。提示在酸中毒的情况下，三磷酸腺苷（ATP）和泛素-蛋白酶依赖性蛋白质的水解途径被活化，才可造成机体分解增加，而且此途径的活化依赖糖皮质激素的存在。另外，支链氨基酸脱氢酶（branched-chain ketoacid dehydrogenase，BCKAD）的活化也参与了大鼠骨骼肌支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）的氧化分解作用，研究发现酸中毒可使大鼠骨骼肌BCKAD编码亚单位的mRNA水平增加10%以上，而肾脏和肝脏内该酶mRNA的表达却没有变化，说明骨骼肌内该酶mRNA表达增加具有特异性。临床研究证实，代谢性酸中毒可增加氮质产物的大量生成，促进蛋白质的分解，纠正酸中毒后可改善蛋白质水解程度及BCAA的氧化，使肾脏3-甲基组氨酸及尿素的排泄量明显降低。

3.内分泌紊乱　临床研究发现，单纯纠正酸中毒并不能改善胰岛素对肌肉蛋白质合成的促进作用，表明还有其他因素的参与。目前认为，慢性肾衰竭时内分泌紊乱，包括胰岛素抵抗、胰高糖素增加、继发性甲状旁腺功能亢进等均是导致营养不良的重要因素。

胰岛素受体后缺陷引起的胰岛素抵抗，常常导致CKD病人糖耐量异常。胰高血糖素和甲状旁腺激素则可增进氨基酸分解代谢和糖异生。同时，甲状旁腺功能亢进本身可以抑制胰腺β细胞分泌胰岛素，降低组织对胰岛素的反应。

CKD病人肾功能减退时瘦素（leptin）增多对蛋白质代谢的影响也引起人们的重视。瘦素是近年发现的一种调节食物摄取和能量消耗的新激素。初步研究发现，瘦素增多可引起食欲减退、营养素摄入减少、能量消耗增加、体重下降等表现，瘦素的这一作用可能与中枢部分的神经肽-γ受到抑制有关。研究显示，体液中的瘦素经脉络膜丛转移到脑脊液中后，与下丘脑部位的受体结合，活化JAK/STAT信号瀑布，导致一些基因的活化或失活，引起神经肽-γ的产生减少。(www.xing528.com)

除上述因素外，生长激素（growth hormone，GH）和类胰岛素样生长因子（IGF-1）在CKD病人营养不良中也起重要作用。虽然CKD病人血GH水平增加，但靶器官在细胞水平却对GH有抵抗。有实验观察到肾功能减退时肝生长激素受体和肝脏IGF-1mRNA表达下降。临床上观察到代谢性酸中毒、蛋白质-能量摄入减少常常伴有IGF-1降低，因此有人也把IGF-1作为衡量和评价营养状况的一个可靠指标。

6.2.3.3　营养疗法的原理及意义

饮食营养调整和干预可帮助CKD病人减轻肾脏负荷、改善症状、减少蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展和恶化，从而提高生活质量，延长病人的生存期。目前，营养治疗已成为CKD综合治疗中的一个重要环节。

早在20世纪初，内科医师就已注意到低蛋白质饮食（low protein diet，LPD）可以减少含氮的代谢废物和无机离子的产生，减轻尿毒症症状。随着80年代肾小球超滤过学说（高滤过、高灌注和高肾小球囊内压）——“三高学说”的提出，低蛋白质饮食在慢性肾脏病中的应用得到更广泛重视。对多数慢性肾衰竭动物模型的研究已充分证实，限制蛋白质摄入能减少尿蛋白及白蛋白排泄，减轻肾组织炎症反应及致纤维化生长因子表达，阻止肾小球硬化并最终延缓肾功能恶化的进展速度。

然而，临床研究中对于限制饮食中蛋白质的摄入在延缓疾病进展中的作用仍有很多争议。为解决这一问题，美国国立卫生研究所（NationalInstitute of Health，NIH）领导15个美国肾脏病中心，从20世纪80年代后期开始历时15年（包括正式临床试验3年半）进行了一个大规模（共观察840例患者）、多中心的前瞻性随机双盲对照临床试验，即MDRD试验。在该试验中，患者被分为两组：A组GFR为25～55 ml/（min·1.73 m2）；B组GFR为13～24 ml/（min·1.73 m2）。A组患者被随机分配进普通蛋白质饮食（每日蛋白质摄入量1.30 g/kg）及低蛋白质饮食（每日蛋白质摄入量0.58 g/kg）组；B组患者被随机分配进低蛋白质饮食（每日蛋白质摄入量0.58 g/kg）和极低蛋白饮食（每日蛋白质摄入量0.28 g/kg，加上酮酸必需氨基酸混合制剂0.28 g/kg）组。随访3年半试验结束后进行统计，采用意向治疗分析（intention-to-treat analysis），结果令人不甚满意，两组结果均为阴性，该研究并未显示饮食控制对延缓肾损害进展的疗效。但是否根据这一分析即能否认慢性肾功能不全病人应用LPD的必要呢？进一步分析发现，首先应检查试验设计及方法有无问题，经检查的确发现5个方面存在严重问题：①受试者并非全部为肾功能进行性下降患者，这些患者不该进入试验；②受试者中约24%为多囊肾患者，他们的肾功能损害进展不受低蛋白质饮食的影响，亦不该入选；③受试者样本数不够多。试验前预期患者每年GFR下降率为6ml/（min·1.73 m2），由此计算出试验样本数，但患者实际GFR下降率比预期值慢了约30%，因此，应该扩大患者样本数；④对试验观察期不够长；⑤未考虑患者依从性，也未根据患者实际蛋白质摄入量做分析。由于首次分析的问题如此多且严重，不能据此下任何结论，所以研究者又对试验结果进行了再分析。为克服意向治疗分析缺陷，再分析时考虑患者依从性，即据患者实际蛋白质摄入量来做分析。结果显示，B组患者实际蛋白质摄入量每减少0.12 g/（kg·d），GFR下降可减慢29%（P=0.011），到达联合终点（终末期肾衰竭或死亡）的相对危险度减少至0.151［95%CI（0.134，0.176），P=0.001］，所以再分析结果显示B组患者减少饮食蛋白质摄入量完全可延缓肾损害进展。A组患者实际蛋白质摄入量每减少0.12 g/（kg·d），GFR下降仅减慢9.16%（P＞0.105），到达联合终点的相对危险度仅减少至0.165［95%CI（0.138，1.110），P=0.110］。不过，试验终止后研究者继续对未到达终点的A组患者进行GFR追踪观察，10个月后发现，此组患者到达联合终点的相对危险度已减少至0.162［95%CI（0.138，1.102），P=0.056］，已十分接近有统计学意义的差异，因此可以认为低蛋白质饮食对A组患者也有延缓肾损害进展的趋势。

为弥补MDRD试验的上述缺陷，在MDRD试验后，几位学者又对LPD疗效进行了Meta分析，结果均显示LPD对延缓慢性肾功能不全病人的肾损害进展有益。参照MDRD试验再分析的原始研究证据及Meta分析的二次研究证据，目前临床医师已广泛应用LPD治疗CKD有肾功能不全病人，尤其病情较重者［GFR为13～24 ml/（min·1.73 m2）］。

为什么限制蛋白质摄入量可以有效改善CKD病人的症状和体征呢？目前对此现象的解释尚不完善，可能有以下几点解释：首先，减少饮食中蛋白质的摄入可使血中尿素氮含量大幅降低，此与改善病人症状有关；其次，除了贫血和脂质异常外，多数CKD的症状和体征是由于蛋白质代谢产物的滁留；第三，多数病人蛋白质的摄入常常超过了正常需求量，故适当地减少是必要的。但是，目前CKD病人限制蛋白质摄入量造成临床情况改善的原因仍难以完全阐明。

1.CKD营养治疗的实施方案　理想的营养治疗既要满足CKD病人机体对必需氨基酸和高能量的需求，又要保护残肾功能，延缓CKD的进程。

（1）蛋白质摄入：CKD第1、2期原则上宜适当减少饮食蛋白质的摄入，推荐蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）。从CKD第3期即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d），甚至更低。饮食中蛋白质至少有50%应是高生物价蛋白质。而对于不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75 g/（kg·d）的蛋白质，但要仔细监测。在实行低蛋白质饮食，尤其是极低蛋白质饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究证明，补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。低蛋白质饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；②补充机体必需氨基酸，改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善脂代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。

（2）病人顺应性：饮食治疗的成功或失败很大程度上取决于病人的顺应性。低蛋白饮食很难坚持，因此要使病人对低蛋白质饮食有良好的顺应性是低蛋白质饮食延缓CKD进展的重要保证。影响顺应性的因素包括相对较高的费用、特殊的低蛋白质食物、单独烹制此类食物所花费的时间、口感差、品种单一等。家庭成员的合作、肾脏病专家和营养师的良好沟通均是使低蛋白质饮食治疗成功的必要因素。根据Rosman和Donker-Willenborg的研究，决定顺应性最重要的因素是：①营养师和内科医生的投入和支持；②病人与医生以及营养师不断地沟通；③个人、社会、地理环境因素（研究发现乡村病人的顺应性较城市病人好）；④获取正确的饮食交换表的方法，如因特网。在评估任何饮食方案的有效性时，顺应性是尤其令人困扰的问题。若给予严格限制饮食的病人没有很好地执行方案（或者一些不需控制过于严格的病人自身过度控制），则不能准确地评估疾病的进展。

（3）维持氮平衡：临床上在实施低蛋白质饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。在CKD病人中，低蛋白质饮食的目标是摄入必需氨基酸的量，既满足机体所需，又使氮质废物聚积量达到最少。合适的饮食可使蛋白质合成速率等于蛋白质降解速率，即保持氮平衡。正常成人体内尿素清除的半衰期约为7小时，即使给予大量的尿素负荷也会在24小时内被全部代谢清除。因此，计算正常人体氮平衡时，体内尿素池的变化可忽略不计。然而，CKD病人由于肾功能异常，尿素的半衰期也明显延长，因此，当计算CKD病人的氮平衡时，对病人体内尿素氮的聚积或丢失需要考虑在内。尿素在整个体液内是平均分布的，因此尿素氮池可假定约等于60%的体重，因为在非水肿状态的CKD病人其体液水平约为60%的体重。当体液（以L为单位）乘以血中尿素氮即可得出尿素氮池水平。精确地测定尿素氮十分重要，例如，尿素氮从1400 mg/L变化至1500 mg/L，即使在实验室误差范围之内，便可导致70 kg体重的人发生4 g氮的改变。

CKD病人还包括其他来源的非蛋白氮，如肌酐，可忽略不计，因为即便血清肌酐大幅升高，其对氮储存的影响也微乎其微。例如，对一个70kg体重的人来说，当血清肌酐从100mg/L增加至150 mg/L，氮质潴留也仅增加了0.3 g。通常并不测定非蛋白质含氮复合物的变化，因为它们在体内的分布方法尚不得而知。例如，在广泛外伤病人中，组织谷氨酸氮的丢失可达数克。由于存在大量不确定的变量，计算谷氨酸池非常困难。

饮食蛋白质的营养需求主要是根据短期内氮平衡的测定值所决定的。大多研究者认为如果没有合并有其他疾病或特殊情况（如代谢性酸中毒或炎症），CKD病人的氮质需求与其他正常人并无区别。因此，此类病人每日蛋白质需求的最低量为0.6 g/kg。在此需要指出的是体重应根据无水肿、标准或正常体重计算，可参考美国国家健康营养评估调查（NHANES）：标准体重是参照同等身高、同样性别、同等骨骼大小的正常人的中位体重。当饮食中蛋白质摄入受限时，需要摄入足够的能量才能维持正常的营养状况。

作为营养是否充分的衡量指标，氮平衡也有着一定的局限性，目前已有越来越多的其他方法用于适应不同年龄、不同疾病人群的需求。这些方法包括测定元素标记的氨基酸转化率，而应用最为广泛的就是亮氨酸转化测定技术。亮氨酸是一种必需氨基酸，其不可逆的降解可被标记的CO2所检测。亮氨酸转化测定方法比较精确，可以在出现任何临床症状之前发现某种营养素的缺乏。在CKD病人中，它可用于检测尿毒症、透析或改变饮食蛋白质摄入量之后机体出现的代谢反应。该方法的局限性在于它还不能测定器官的蛋白质或氨基酸代谢。

（4）脂质摄入：CKD病人中存在脂质代谢异常，其对CKD的进展具有确切的影响，并是CVD发生的传统危险因素。不同种类的食物脂肪对不同疾病的影响程度均不同，在大鼠中增加多不饱和脂肪的摄入可降低CVD的风险，而较多的饱和脂肪酸以及反式脂肪酸则可增加CVD的风险。然而，Nielsen等人的研究发现，给予出现微量白蛋白尿的非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）CKD病人食用含有60%不饱和脂肪酸的饮食，对其白蛋白尿水平的降低并无显效。Cappelli等人却发现了截然相反的结果，他们入选了20例CKD病人，给予其中一半病人以3.4 g/d的多不饱和脂肪酸并持续观察了1年，结果发现这些病人的血脂、细胞因子、蛋白尿水平均显著下降，疾病进展速度明显减慢。

（5）能量摄入：目前关于CKD病人对能量需求，以及减少摄入能量的适应状况的研究报道较少。Monteon等人发现在静息状态和运动时，健康人与CKD病人的能量消耗类似。当能量摄取减少时，能量支出并没有减少，提示CKD病人对低能量摄入并没有特别的适应能力。部分研究发现，尿毒症以及代谢性酸中毒均可以导致胰岛素抵抗从而干扰能量利用。因此，如果摄入的能量不充足，尤其是当其蛋白质摄入受限时，尿毒症病人可能会发生能量营养不良及负氮平衡。证据表明，给予146.44 kJ/（kg·d）的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、减少尿素氮（即增加蛋白质的利用度）来说是必需的。60岁或以上的CRF病人趋向于较少的活动量，虽然对于这个年龄的CRF病人的能量需求尚未很好地研究，估计125.52～146.44 kJ/（kg·d）的能量供应就足够了，后一推荐量部分是基于正常老年人的推荐膳食供给量（美国推荐膳食供给量）而提出建议的。针对这一人群的代谢平衡实验数据，《美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南》（《KDOQI指南》）推荐摄入146.44 kJ/（kg·d）的能量可达到氮平衡，以维持血清白蛋白和人体测量指标的正常。为了摄入足够的能量，可食用甜薯、芋头、马铃薯、淮山药粉、莲藕粉等。

（6）其他营养元素

1）膳食纤维：通过饮食补充膳食纤维（50 g/d）可以增加粪便中的氮质排泄，从而降低CKD病人的血清尿素氮水平，但对氮平衡并没有影响。

2）维生素和微量元素：维生素和微量元素属于微量营养素范畴，是能量生成、器官功能以及细胞生长和保护（如氧自由基）过程中的重要成分，但其需要量很少。CKD病人可能由于胃纳差、肠道吸收功能减弱、细胞代谢异常、循环受抑、部分治疗药物等因素使其吸收受到限制，因此可能会影响到微量营养素的摄入。

3）水溶性维生素：维生素B2对于维持辅酶黄素单核苷酸和黄素腺嘌呤二核苷酸的正常水平是必需的，它们参与了多种途径的能量代谢途径。肉类富含维生素B2，但这些食物在CKD病人中是受限的，因此CKD病人可能会存在维生素B2缺乏的相关问题。与维生素B1类似，维生素B2缺乏所导致的一些症状如口干、口腔溃疡、舌炎等也会被误认为是尿毒症症状。尿毒症后期的厌食、住院或过度限制饮食以及食物的烹饪过程均是导致叶酸缺乏的原因。叶酸参与核酸的合成，以及某些氨基酸代谢（包括半胱氨酸）过程中碳元素的转化。充足的叶酸可改善对促红细胞生成素的反应。维生素B6在某些氨基酸代谢途径中起着十分关键的作用，如通过转氨酶裂解反应使氨基酸之间的氮元素转化而形成谷氨酸和其他氨基酸，维生素B6在肉类、蔬菜以及谷类食品中含量较高，缺乏则多导致周围神经病变。维生素B12在不同代谢复合物的甲基转移以及核酸合成过程中是一个必需的物质，其主要来源是肉类以及日常饮食，但它常储备于肝脏，与蛋白质相结合，对胃肠道吸收有着精确的调控途径，因此维生素B12的缺乏并不常见。我们建议在CKD病人可补充上述常规推荐剂量的水溶性维生素。维生素C主要作用于抗氧化反应、胶原形成时脯氨酸的羟化过程中。它主要在肉类、日常饮食和大多数蔬菜中含量丰富，因此维生素C的缺乏也不多见。但其缺乏的表现也常与尿毒症症状易混淆，比如伤口愈合迟缓及牙周疾病。大剂量的维生素C代谢成为草酸盐，它可沉积于软组织（包括肾脏），因此，每日补充维生素C的量不能超过日常需要剂量。其他的水溶性维生素如生物素、烟酸以及泛酸在目前相关研究较少，因此没有充分证据支持其需要进行补充，除非出现了相关的特异性症状。

4）脂溶性维生素：对于脂溶性维生素的需求目前无确切的证据，但有人认为脂溶性维生素可能参与了CKD某些并发症的发生。因此，脂溶性维生素仅在有明确适应证时方能给予补充，而且需要避免其毒性危害。

5）微量元素：目前对CKD尤其尿毒症病人是否给予补充微量元素的策略仍有争议。原因如下：首先，对机体储存是否充足或者已过量很难评估，也不能仅仅通过症状的改善来判断补充微量元素的效果。根据尸检研究，微量元素在尿毒症病人体内分布异常，但其是否具有临床意义目前尚不明确。例如，血浆和白细胞内的锌含量减低，这可能与内分泌紊乱如血浆泌乳素水平升高有关，而服用铁剂或氢氧化铝可能会进一步抑制锌的吸收。微量元素铝也有许多研究报道，因为含铝的药物常用于控制血磷水平以及相关的骨病，含铝的抗酸药物常在临床危重病病人中应用，可导致血铝水平的急剧升高。过度的铝可降低血清铁储备，从而导致对促红细胞生成素的抵抗。其他微量元素以及它们相应的利弊在CKD病人中目前研究很少。因此，除非出现了某些临床缺乏的并发症，我们也不常规推荐补充微量元素，但除外长期进行肠外或肠内营养的病人。对于微量元素的摄入特别应注意3种：①磷的摄入：当GFR＜60 ml/min时血磷水平开始升高。高磷血症是肾衰竭的特征之一，是造成继发性甲状旁腺激素亢进的主要原因，而慢性肾衰竭病人PTH升高可引起骨磷释放增加，加重高磷血症，形成恶性循环。因此，CKD尤其是第3期以后的病人应采用低磷饮食，磷摄入＜600～800 mg/d。②钾的摄入：在CKD病人存在着钾的调控异常，其体内总钾含量可能减低，但血清钾水平却明显升高。其排钾能力的异常归因于GFR下降和激素水平的改变；后者往往与在CKD病人中使用的药物有关，例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及非甾体类抗炎药。目前尚无循证医学证据的指南推荐CKD病人的钾摄入量，临床上需监测血清钾水平以避免临床严重的高钾血症，尤其对于CKD 3期以后的病人，可适当控制钾盐的摄入并定期检测血钾水平。③钠的摄入：一般认为，在CKD病人中存在的高血压是盐敏感性的，且未控制的高血压必定会伴随着肾脏疾病的快速进展。一旦饮食中的盐开始限制，血压和蛋白尿也会一定程度的开始下降。在CKD病人，限钠应该更为严格。虽然目前没有随机研究比较不同水平的钠摄入对GFR降低的病人有何影响，但一般认为临床应限制病人每日钠摄入＜3g。测定24小时的尿钠排泄可能更为准确地评估钠的摄入，因为大多数病人都会低估自己饮食中的钠水平。

2.慢性肾衰竭病人的强化营养　蛋白质-能量营养不良（PEM）在CKD尤其是ESRD病人中比较常见，在未进入透析的慢性肾衰竭病人中，常发生自发的蛋白质摄入减少和营养状态的渐进性下降。透析开始时就存在PEM是死亡危险度的预测因素。

一项研究中发现，在未控制饮食的进展性慢性肾脏病病人中，自发性的蛋白质-能量摄入减少及血清蛋白质和人体测定指标的下降在GFR＜50ml/min时比较明显，而在肌酐清除率＜25 ml/min时尤为显著。另一项前瞻性的研究提示，肌酐清除率每下降10 ml/min，每日蛋白质允许摄入量（DPI）下降（0.064±0.007）g/（kg·d），体重下降原重量的（0.38±0.13）%，血清转铁蛋白减少（16.7±4.1）mg/dl。亦有报道能量摄入和GFR之间呈正相关性，而不依赖于蛋白质摄入的多少。

综上所述，PEM有可能在肾脏替代治疗之前就已经存在。维持和改善CKD病人的营养状态与长期预后的改善相关，因此，建议规律监测CKD尤其中、晚期病人的营养状态（每1～3个月）应作为对此类病人常规护理的组成部分。当营养物质摄入不足，存在明显的PEM，或伴发加重营养不良的疾病时，营养状态的评估应更为频繁。

3.肾脏替代治疗的指征　对于未进入透析的CKD（如GFR＜15～20 ml/min）病人，如果经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且除了营养物质摄入减少又没有明确导致营养不良的原因，则推荐开始透析或肾移植。

有充足的证据表明ESRD病人的生存率与营养状态有很密切的相关性。有作者对1970～1989年开始透析治疗的683名ESRD病人进行研究得出，高血压、先天性心脏病和低白蛋白血症都是长期生存率下降的独立危险因素。在1982名血液透析病人的研究中发现透析开始时的低白蛋白血症和死亡相对危险度升高有关。在680名规律性腹透病人的研究中得出，血清白蛋白与生存率直接相关，SGA也与生存率相关。相反，在维持性血透病人的一项观察中发现，血清白蛋白、肌酐及尿素的浓度和生存率没有相关性，但此研究的样本相对较小（n=139），并且94%的样本是黑种人（83%）和西班牙人（11%）。对于维持性血透（MHD）病人或维持性腹膜透析（CPD）病人，目前并未进行其他营养指标（如SBW%、PNA、DXA）和生存率相关的研究。

低蛋白质［0.60 g/（kg·d）］、高能量［146.44 kJ/（kg·d）］饮食可以延缓CKD疾病的进展，并且可使CKD病人保持良好的营养状态。然而，有人认识到如此低蛋白质饮食不一定能在所有病人中维持充分的营养状态，特别是当不能保证充分的能量摄入时。而且，有证据表明蛋白质和能量的摄入量，在未进行规律饮食的进展期CKD病人中会有所减少，其他反映营养状态的指标也会下降。所以，对CKD尤其是中、晚期病人需要定期进行营养状态评估，以早期发现营养水平的衰退。

因为PEM与不良预后有关，如果进展期CKD病人（即GFR＜20 ml/min）出现营养水平的减退或明显的PEM，没有明显的营养不良原因，并且纠正营养不良或PEM无效，则建议开始维持性透析（MD）治疗或肾移植治疗，而无论其他传统的透析指征（如心包炎或高钾血症）是否存在。如果经过努力仍不能保证充分的蛋白质能量摄入，又有以下标志营养不良的证据，则可以考虑肾移植：①在6个月之内，除去水肿的实际体重（UBW%）无意识地减少6%，或低于标准体重的90%；②在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少3 g/L或更多，并且＜40 g/L；或③SGA分数下降（如正常、轻度的、中度的或重度）。