肾脏病病人营养不良评估方法|现代营养学

对于终末期肾衰竭（end stage renal disease，ESRD）的病人，营养不良的发生常常与预后的不良和死亡率增加存在密切关系。尽管如此，蛋白质能量相关的营养不良还是普遍存在，估计占ESRD病人的20%～80%。CKD进展到终末期，由于食欲下降和摄入不足，许多病人都出现营养不良，同时社会心理学因素也同样影响病人的营养状态。

蛋白质-能量营养不良（PEM）被定义为“人体蛋白含量降低，伴有或不伴有脂肪消耗，或者存在部分功能丧失，进而导致由于部分营养素摄入的不足，而与之相关联的营养素摄入的缺乏，这种营养不良是可以通过摄取营养而得到改善的”。PEM在ESRD病人维持性血液透析病人中很常见。但实际上，PEM在透析早期阶段就存在了。在MDRD研究中发现，一旦GFR低于60 ml/min，血浆中白蛋白水平就开始下降。

ESRD病人营养状况下降的相关因素有许多，在透析过程中蛋白质、氨基酸的丢失，在腹膜透析病人中这种流失更加严重。在血液透析（hemodialysis，HD）过程中流失的氨基酸估计为5～8 g，而腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）病人每天有将近5～12 g的氨基酸流失。另外，在透析治疗过程中，血液透析病人应用非生物相容的透析器，往往会导致炎症反应的介入。ESRD病人还存在许多导致营养不良的相关并发症，包括糖尿病、消化道疾病、炎症、自身免疫性疾病、多种药物的不良反应等。

单一的营养评估指标对于病人来讲并不适用。传统上，常常应用多种评估手段来评估ESRD病人的营养状况。目前的临床指南也建议应用多种方法来彻底评估CKD病人的营养状态。实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、肌酐、胆固醇、转铁蛋白、钾、磷、微量金属的含量。另外，干体重和透析间期体重的增长（IDWG）也被用于营养的全面评估。

1.血浆白蛋白浓度　血浆白蛋白浓度是最常用来评估ESRD病人营养状况的指标。ESRD病人常常出现白蛋白水平显著降低。因为饮食中蛋白质摄入的减少和（或）能量摄入减少，当蛋白质和（或）能量摄入增加后，白蛋白水平升高。但是，低白蛋白血症在炎症、感染和应激状态时均会普遍发生，因此在ESRD病人中，血浆白蛋白并不是唯一有效的预测营养不良的指标。但在接受HD的ESRD病人中，低白蛋白血症与死亡率升高有显著相关性。因此，在透析病人随访过程中，每个月检测白蛋白水平变化仍然是一项重要的工作。至于持续干预后血浆白蛋白水平上升与生存率升高的关系，还需要进一步的研究。

2.前白蛋白　血清前白蛋白水平也是评估ESRD病人营养状态的常用指标。因为它的半衰期短，当营养状况发生变化时，前白蛋白浓度常常发生相应改变。前白蛋白半衰期接近2～3天，而白蛋白半衰期为20天。前白蛋白水平低于300 mg/L（30 mg/dl）的病人死亡率很高，且与ESRD病人的营养状况较差相关联。但是，与白蛋白浓度一样，前白蛋白代谢过程仍然受到多种因素的影响，例如炎症、感染等，当出现感染或炎症时，血清前白蛋白水平显著降低。另外，因为前白蛋白经过肾脏清除，因此用这项指标在评估CKD病人时还要特别谨慎。(www.xing528.com)

3.肌酐　对于HD病人来说，透析前血清肌酐水平在某些方面可以被视为饮食蛋白质摄入量（DPI）和骨骼肌容量的主要指标。但是当评估这项指标时，还要考虑有些病人有残余肾功能的因素。肌酐指数被用于评估肌酐产物和去脂体重的比值。HD病人透析前的血清肌酐及尿素/肌酐比值与病人生存率显著相关。与血清肌酐水平维持在90～110 mg/L的病人相比，那些血清肌酐升高的病人死亡风险相应增加。

4.胆固醇和三酰甘油　非空腹血清胆固醇水平在1500～1800 mg/L之间的或者较低的HD病人，与胆固醇水平高的病人相比，生存率降低。血清胆固醇水平超过2000～3000 mg/L的病人死亡率也升高。胆固醇是一个非独立的评估死亡率的预测指标，当与其他营养指标共同应用时胆固醇水平的预测作用才有效。

5.氮表现率蛋白质相当量　另外一项营养状况的指标是氮表现率蛋白相当量（protein nitrogen appearance rate，PNA），它与蛋白质分解代谢率（PCR）是等同的。标准化的氮表现率蛋白相当量（normalized protein equivalent of nitrogen appearance rate，nPNA）是反映营养状况和蛋白质摄入水平的较好指标。必须强调的是，只有当病人病情相对稳定、无高分解代谢等因素时，方可应用nPNA计算蛋白质相当量；当病人发生明显高分解代谢因素时，用nPNA推算饮食蛋白质摄入时，应注意避免过高估计nPNA，因此这时蛋白质实际摄入量往往低于nPNA数值。

6.主观综合营养评估　主观综合营养评估（subjective global assessment，SGA）是另外一个营养状况的评估指标。SGA包括4项评分：关于饮食摄入情况和胃肠道症状的一套问卷，近半年来的体重变化、肌肉消耗、皮下脂肪评估。评分较高说明饮食摄入的改善，胃口的增加，消化道症状的改善。根据既往半年和两周内体重变化情况给予评分，尤其重视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应有加分。此外，皮下脂肪评估也是评分的重要一部分。将几项指标的得分相加进行综合评估才能够明确SGA的总分值。

7.营养不良-炎症综合评分　另外一项指标为营养不良-炎症综合评分（malnutrition-inflammation score，MIS）。HD病人营养不良的炎症和病死率增加存在相关性。因此，Kalantar-Zadeh等应用这项评估系统来推测疾病的严重程度。这项评分包括SGA和透析营养不良指数（dialysis malnutrition score，DMS），以及体重指数（BMI）、血清白蛋白、总铁结合率。MIS范围在0～30，数值越高说明营养不良和炎症状况越差。有作者通过评估MIS评分，与SGA和DMS评分相比较，MIS与住院频率和住院天数相关联，而且相关系数也很高。研究者也进一步证实，MIS比传统的SGA和DMS更加优越，同时比单一的实验室评估指标要好，是综合预测HD病人营养不良和炎症综合征的重要指标。