肝硬化病人实施营养支持

对肝硬化病人实施营养支持有相当的难度，输入的营养常很难达到促使机体合成代谢和改善营养状态的目的，而且有因输入物质过多反而加重肝脏负担的风险。为此，对肝功能不全病人实施营养支持常十分慎重。近年来的主要观点概括如下。

5.3.5.1　能源物质的选择

用于肠外营养（PN）的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂两种。

1.葡萄糖　葡萄糖制剂来源丰富，价廉，节氮效应早已肯定，是临床应用最多的能源物质。但肝硬化病人合并有糖代谢异常者高达80%，糖耐量曲线明显升高，组织对胰岛素的敏感性降低，存在胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）。此时，经静脉补给的葡萄糖不仅可能导致血糖升高，还可能因未被氧化彻底耗尽而转化为脂肪，常可沉积在肝内，形成脂肪肝而加重肝功能的损害。另外，还可导致静息能量消耗增加、高血糖及高渗性并发症；二氧化碳产生过多，加重呼吸肌负荷等。因此，葡萄糖作为主要能源用于肝脏功能异常的病人显然是不合适的。目前认为，肝功能不全的病人，葡萄糖的输注不宜超过3～3.5 mg/（kg·min），即每天葡萄糖供给量应少于180～200 g。其余的能量不足部分由脂肪乳剂提供。(www.xing528.com)

2.脂肪乳剂　肠外营养的另一能源物质是脂肪乳剂。肝硬化者对长链脂肪乳剂（LCT）的代谢清除率下降，而中、长链三酰甘油（MCT：LCT=1∶1）乳剂易被氧化，几乎不沉积于肝脏。与LCT乳剂相比，MCT体内代谢迅速，清除速率约1倍于LCT乳剂，且不需要肉毒碱携带即可直接进入线粒体进行β氧化，对胆红素代谢干扰亦较小。至于结构型乳剂，有报道其营养效应更优，但尚缺乏令人足够信服的资料和数据。关于肝功能不良者术后输注脂肪乳剂时对肝功能的损害，多数人认为，对胆汁淤积性黄疸的损害是可逆的。对已存在胆红素代谢异常者，脂肪的补充应受到限制。

5.3.5.2　恰当的热氮比和氨基酸供给

有学者研究认为，对肝脏外科病人所测得的静息能量（REE）值并不等于机体的实际需要。可能测定值会高于实际需要量的10%～15%，故此时的能量供给应注意避免营养补充过多。大量能源物质的输入会带来一系列的严重后果，包括高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等。一般认为，供热在5021～8368 kJ（1 200～2000kcal）/d的范围内已能满足大多数病人的需要。以体重计，每日所需能量应限制在105 kJ/d（25 kcal/d）以下，其中40%～50%的能量由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。每日氮摄入量相应提高到0.20 g/kg，热氮比由628 kJ（150 kcal）∶1 g降至418～502 kJ（100～120kcal）∶1 g。从代谢支持角度，强调在为机体提供必需营养底物的同时，须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷。临床上对肝硬化病人采取的最基本的原则就是“减量使用”，即提供正常需要量的50%，既补充了营养，又不致加重肝脏负担。在肝细胞功能障碍时，以富含支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸制剂作为氮源，可望有利于减轻肝脏的负荷、调整血浆BCAA/AAA比例和防止及纠正肝性脑病。但近来的不少研究认为，BCAA的作用并没有这么好，脑病机制很复杂，并非可用BCAA与AAA比例失调这单一因素可以解释，因此也不主张给予太大剂量的BCAA。实验研究提示，在肝功能受损的情况下，加用谷氨酰胺（glutamine，Gln）可使肝脏总谷胱甘肽（GSH）明显升高，肝脏损害程度和病死率也明显下降。这可能与Gln增加了肝脏GSH的合成、提高组织的抗氧化能力和减轻自由基的损害有关。另外，药理剂量的精氨酸可能通过一氧化氮（NO）对多种生理过程起重要的调控作用，包括调节血管的张力、对小肠运动和胰腺分泌的调节、参与调节肝脏蛋白质和尿素代谢等。