肝硬化病人的营养评估—从《现代营养学》中获得的成果

营养不良的严重程度与肝病病人的预后关系密切。为此应该对肝硬化病人的营养状态和营养素需要量进行全面客观的评估，旨在指导营养支持治疗对减少肝病导致的死亡。常用的营养评估方法有以下几种。

5.3.4.1　直接人体测量法

直接人体测量参数包括体质指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF），方法简便、经济，主要用于测定瘦组织群以及脂肪贮存情况，正常值范围因性别、年龄、人种而异，实测数据与正常参考值的比较可用于判断有无营养不良及其程度，也可用作病人营养状况好转或恶化的指标。然而，肝硬化病人即使存在肌肉和脂肪消耗，但由于水、钠潴留和腹水，其体重和BMI也往往偏高。最近有文献指出，BMI是检测肝硬化营养不良的可靠参数，周围水肿和腹水的消退均不影响诊断结果。AMC、AC、TSF的测量不受腹水和下肢水肿的影响，适用于所有肝病病人。并且，AMC与血清白蛋白（Alb）含量密切相关，当Alb＜28 g/L时，87%病人上臂肌围缩小，能较好地反映体内蛋白质含量变化和贮存情况。然而AMC、AC、TSF等指标多在营养不良发生数月后出现变化，故敏感性较低。

5.3.4.2　人体组成分析

人体组成定量分析有两分法和四分法，可灵敏反映肝硬化病人营养状态变化。两分法把人体组成分为脂肪含量和非脂肪含量，四分法则分为体内脂肪含量、体内水分、蛋白含量和骨骼重量4个部分。体内脂肪含量及骨骼重量可用双重X线吸收法测量，或通过血钙、血钾浓度推算；体内水分含量可用生物电阻抗法或放射性核素稀释法测量。生物电阻抗法是一种无创、安全、精确的测量人体组成的方法，采用多频生物电阻抗方法测量人体成分，可尽量排除体液因素的干扰，有助于客观评价机体组成与营养状态。通过测量肝硬化病人人体组成可客观评价营养不良与肝病之间的相关性。

5.3.4.3　生化指标检测(www.xing528.com)

血清白蛋白、前白蛋白以及转铁蛋白（transferrin，TRF）是肝脏合成的主要蛋白质，是反映机体蛋白质代谢水平的客观指标。前白蛋白变化较白蛋白更为敏感，有30%病人血清白蛋白正常而前白蛋白降低。然而，肝硬化病人往往额外补充人血清白蛋白且可能存在蛋白丢失增多，故白蛋白对营养状态的评价不如TRF敏感准确。血液和尿液肌酐含量反映机体氮平衡状况和瘦体组织含量（lean body mass，LBM），24小时尿肌酐与身高之比（肌酐身高指数，creatinine height index，CHI）可反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白质合成和分解代谢状态。CHI不受钠、水潴留的影响，若肾功能正常且无特殊感染等并发症，则其为准确评价肝硬化病人营养不良的灵敏指标。此外，血清肌酐水平与肝硬化、肝癌以及肝移植术后的预后关系密切，现已作为终末期肝病模型（model of end stage liver disease，MESLD）评分的重要参数之一。

5.3.4.4　免疫学指标

外周血淋巴细胞计数（total lymphocytecount，TLC）是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良患者TLC通常下降，但特异性差，且不能判断患者的预后。肝硬化病人在出现脾肿大、脾功能亢进时，此指标常会受到影响。迟发性皮肤超敏反应，反映机体细胞免疫功能状态，且反应阴性的肝硬化病人通常存在中度以上的蛋白质营养不良。

5.3.4.5　主观综合性营养评估

主观综合性营养评估（SGA）是临床常用营养评价方法之一，其通过评估患者体重和膳食变化、消化道症状、活动能力变化以及有无应激反应，并测量三头肌皮褶厚度，检查有无足踝水肿和腹水等指标综合判断病人的营养状态，具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点。鉴于SGA提供的信息并不全面且受主观影响，并且食欲下降和足踝水肿等为肝硬化病人的常见临床表现，为此SGA并不适用于肝硬化病人营养状态的客观评价。临床研究表明，用CHI及TRF评估肝硬化病人的营养状况较Alb、TSF、AMC及BMI更灵敏、准确，但TSF、AMC由于简便易测且不受水、钠潴留的影响，亦可反映机体的脂肪贮备与肌肉盈虚情况。SGA法作为评价肝硬化病人的营养状态具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点，虽然对中度以上蛋白质营养不良检出率较高，但是较不灵敏，提供的信息并非完全，同时易受主观影响，评估时还需参考其他营养指标。各营养指标在评估肝硬化时均有其局限性，故需同时采用多种反映营养状况不同侧面的指标进行综合评估。