肠瘘营养支持治疗现代营养学

肠外瘘的病情发展大致可分为3个阶段：初期阶段主要表现为内环境紊乱；中期阶段部分病人经恰当地治疗后肠瘘获得自愈，但若病情未能控制，就可能发生腹内感染、出血，营养不良加重；后期阶段病人病情已趋向稳定，但肠瘘需经确定性手术才能治愈。肠外瘘的治疗原则就是以纠正内稳态失衡、控制感染、加强瘘口的管理、重视营养支持、维护重要器官的功能和防治并发症为主。在这3个阶段中，营养支持治疗始终贯穿其中，成为重要的治疗措施之一。其中营养不良是肠外瘘病人整个治疗过程必须解决的问题。营养支持也是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。

自TPN出现之后，肠外瘘的病死率有了明显的下降，也改变了肠外瘘的治疗策略。传统观点也认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法。但是，TPN并发的淤胆和感染并发症常影响肠外瘘的连续治疗。EN可解决TPN所致的感染与肝脏功能损害的难题。不少研究已观察到肠内营养的效果优于肠外营养，提出应重视肠外瘘病人的肠内营养支持。

4.6.3.1　营养对肠瘘病人的重要性

肠外瘘是一严重并发症，20世纪60年代肠外瘘的死亡率为40%～50%，主要死于水、电解质紊乱，营养不良与感染。其后，虽然改善了对水、电解质紊乱的处理，加强抗生素应用，以及细致的监护与护理，死亡率至今仍在15%～20%。

营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。肠瘘病人出现营养不良可能是由于消化道的完整性被破坏，摄入量减少。同时，肠瘘时大量消化液丢失所伴随的营养物质的丢失，以及因反复手术、腹腔内消化液漏入所致的腹腔感染等，出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的分解高于合成，结果机体无足够的能量、氮源及其他营养素等来修复组织。

肠瘘时营养物质缺乏所致的营养不良，不仅有肌肉蛋白及内脏蛋白的大量丢失，而且免疫功能也受到抑制，同时因蛋白质合成受抑可致激素、酶类的产生发生异常，因而使机体抵御外界有害物质侵袭的能力下降，对再次应激的反应性减弱。积极的外源性营养支持可改善机体的营养状况，增强免疫能力，为维持生命活动提供必需的底物。

4.6.3.2　肠瘘病人营养支持的原则

在进行全面营养评定，判断病人的营养状况及营养不良类型的基础上，根据不同病人、不同疾病状态和时期、不同器官组织功能，以及肠瘘类型、肠道消化吸收功能及肠道有无梗阻等情况，选择合理的营养制剂及合适的营养支持途径，以达到最佳的营养支持效果。

1.肠瘘发生早期　由于大量的肠液丢失，而又未得到合适的补充，机体将出现循环容量不足，且有电解质、酸碱失衡，内稳态失衡，出现神经内分泌系统功能紊乱，导致代谢亢进及高分解代谢。此期应以维持生命体征及酸碱平衡、电解质等内稳态稳定为主。营养的补充仅是提供机体所需要的基础底物，过多反易招致代谢紊乱。

2.内稳态稳定后　控制感染、调节代谢紊乱、进行代谢支持是重点，其目的是保护和支持器官的结构及功能，防止底物限制性代谢，不因不当的营养供给而加重机体器官功能的损害。同时，可给予一些药物或生物制剂，降低高代谢反应。也可应用生长因子以促进蛋白质合成，改善氮平衡。还可给予一些组织特需性营养物质，如谷氨酰胺，以减少肠道细菌易位，降低内源性应激因素。

3.经处理，肠瘘已形成被控制的瘘后　应根据肠瘘的类型、部位、肠道通畅的情况，合理选择营养支持方法，如肠外、肠内营养支持。

4.注意与营养相关并发症的发生　部分肠瘘病人因肠瘘发生早期的高分解代谢及其后的大量消化液丢失，没有得到及时、合理的补充，使机体贮存的营养物质消耗殆尽，同时也消耗机体的结构和功能蛋白。由于大量蛋白质丢失，使机体脏器的实质萎缩，功能受损，肠黏膜萎缩，酶的合成和激素合成受抑，病人的代谢功能处于自我保护的低下状态。此时不论给予过多甚或正常量的肠道营养或肠外营养，均将加重脏器功能的损害，导致再喂养综合征的发生，重则使器官功能衰竭而危及生命。因此，对严重营养不良的病人，应在严密监测下，在调整电解质等内稳态失衡的同时，进行肠外营养支持。待病人一般情况及营养状况改善后，可由肠外营养过渡到肠内营养。

4.6.3.3　肠内营养

在肠瘘病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。可以这样来理解肠内营养在肠外瘘治疗中的作用，如果一个病人可以成功恢复肠内营养，这个病人就有救了。这也是肠外瘘治疗中针对营养不良所采取的极为成功的对策。

肠内营养是指胃肠道具有一定的消化吸收功能，但因病理影响或某些治疗需要，而需从鼻饲管或胃肠造瘘管输入营养物质的一种营养治疗法。

1.肠内营养的优点

（1）由于营养物质经门脉系统吸收入肝脏，这对某些脏器，特别是肝脏蛋白质合成和其他物质代谢过程的调节更为有利。

（2）营养物质经肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，可以改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，因而避免了肠外营养时肠道缺乏食物刺激和肠黏膜所需营养素供给不足导致的肠黏膜功能受损所致的肠道细菌易位。

（3）肠道营养时可增加门脉血流量，促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能。

（4）在同样热量和氮量水平的治疗下，胃肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养。

（5）肠道营养对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理，费用仅为肠外营养的1/10左右。但是，在肠外瘘病人开始肠内营养支持也有一定难度。针对肠外瘘病人肠道完整性与连续性消失及肠液丢失的特点，有一个目标就是“如果肠道有功能，就应使用肠道”。对这一原则具体可以这样理解：如果肠道功能正常就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道——给予途径的艺术；如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能——肠道营养的配方艺术；如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方的完美结合。因此，只要病人的胃肠道具有一定功能，如低流量肠瘘、瘘口经内外堵等法处理后恢复肠管的通畅性而又无肠梗阻的病人，就应尽可能选择肠道进行营养支持，只有在肠道营养失败，病人因肠道解剖结构或消化吸收障碍不能维持机体营养需要的肠功能障碍时，才选用肠外营养。必须承认，TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段，近年来临床上在极力使用肠内营养的情况下，肠外营养仍占44.6%。因此，在肠内营养不能完全满足能量与蛋白质需要时，可通过肠外营养补充，即“PN+EN”的模式，这也是重危病人营养支持较成功的模式。

2.肠内营养的适应证与禁忌证　实施肠道营养的基本要求是胃肠道可以安全有效利用。肠道营养用于低位肠瘘及胃十二指肠肠瘘效果最好。前者，只要有功能的近端小肠超过100～150 cm，就可以经胃供给营养；而后者，可于瘘的远侧行管饲或空肠造瘘供给营养。低流量肠瘘瘘口经内、外堵等方法处理后恢复倡导完整性而又无肠梗阻时，也可行肠道营养。

肠内营养禁忌证包括：

（1）肠瘘早期，机体严重应激、腹腔感染、休克；

（2）高流量肠瘘，特别是空肠瘘；

（3）瘘口远端有机械性梗阻，瘘口以上的肠段又＜100 cm；

（4）剩余小肠＜10%；

（5）由炎性肠道疾病所致肠瘘，其余肠段处于急性炎症期，有严重腹泻；

（6）严重营养不良及衰弱的病人，在肠道营养前，需要一段时期的肠外营养，以便使肠道的酶及细胞代谢得到改善。

3.肠内营养输入途径　肠内营养的最佳途径是口服，对于经处理后不再外漏的肠瘘病人，均可口服营养。对于不能口服的病人才考虑经管道输入营养制剂，根据使用肠道营养时间的长短及肠瘘部位等因素，选择进入途径。使用时间短的选用置管法，使用时间长的选用造口法，瘘口低的选用置管法，瘘口高的可在瘘口下行造口法。肠内营养时应从低剂量（500 ml/d）、低浓度（12%）、低输注速度（50 ml/h）开始，逐渐增加营养液浓度、剂量及输注速度，同时密切监测消化道的耐受性。一般先增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不要同时变动。对不耐受者，可将速度和浓度减少到能耐受水平，再逐渐增加，并对每次增加量给一定的适应期。不必强求全量给予，所缺部分可经静脉补足。肠外瘘病人肠内营养给予的途径除经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、收集与回输法外，还可通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续性，实施肠内营养。根据肠液丢失的情况，可选择要素膳、半消化的和全分子模式的肠内营养液，还应适当补充组织特异性营养因子，如谷氨酰胺、膳食纤维。

（1）鼻胃插管喂养途径：鼻胃插管的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于混合配方、要素膳的输注。缺点是有返流和误吸的危险，对容易产生这种情况的病例，宜用鼻肠管喂养。导管选择的标准应是质地柔软、对消化道无刺激、病人无异物感。

（2）空肠造口喂养途径：临床肠道营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点有：①因液体饮食返流而引起的呕吐和误吸发生较少，这是肠道营养支持最易发生的严重并发症之一；②肠道营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病病人尤为适宜；③喂养管可长期放置，适于需长期营养支持的病人；④病人能同时经口摄食；⑤病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。(www.xing528.com)

（3）其他途径：对于无法暂时封闭瘘口的病人，也可设法从近端收集肠液，与肠内营养液一起经远端回输。如近端通畅且无禁忌，也可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液向远端回输，此法工作量极大。一般可采用重力滴注的方法输注营养液，营养液黏稠或需要控制输注速度时则可使用输液泵，此方法由于是收集后再回输，故称收集回输法。还可采用硅胶片内堵和水压的方法恢复肠道的完整与连续后进行肠内营养支持。

4.肠内营养输注方式

（1）一次性投给：将配好的液体饮食用注射器缓慢地注入胃内，每日6～8次。多数病人难以耐受此种方式，因易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心与呕吐，部分病人经过几天的适应亦可耐受。

（2）间歇重力滴注：将配好的液体置输液吊瓶内，经输液管及莫非氏滴管肠道营养喂养管相连，缓慢滴注，每日滴注4～6次。此法较常用，其优点较连续输注有更多的活动时间，并类似正常膳食的间隔时间。

（3）连续输注：与间隔重力滴注的装置相同，通过重力滴注或输注泵连续输注。适用于危重病人及空肠造口喂养病人。

5.肠内营养制剂选择　肠内营养制剂有要素膳、短肽类和整分子模式及匀浆饮食。在完全丧失消化液的病人可给予纯单质形式的要素膳，以达到不经消化即可吸收的目的，但这种情况较少见。也有文献提出要素膳只能满足营养需要，很难达到改善肠道黏膜屏障、防止菌群移位的目的。因此应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养，尤其是含膳食纤维的肠内营养液。对于消化液有部分丢失的可给予短肽类肠内营养液，如消化功能完整则可应用整分子模式的肠内营养液，同时兼顾结肠黏膜的营养，即使用含膳食纤维的肠内营养液。

6.肠道营养的并发症及其防治

（1）机械性并发症

1）喂养管堵塞：发生堵管后可用水、加压冲洗，冲洗不能通畅时再更换导管。每次喂养饮食后应定时冲洗喂养管，以预防发生堵管。

2）导管位置异常：在喂养管放置后应该经抽吸、注气听诊、X线等证实是否在消化道内。如出现并发症应给予及时、准确的处理。

3）误吸：常见于虚弱、昏迷、有食管返流者尤易发生。应注意喂养管的位置。如发生吸入性肺炎应予积极处理，首先立即停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入。

（2）胃肠道并发症

1）腹泻：肠道营养病人腹泻可能与伴随的药物治疗（如抗生素）、营养不良所致的低蛋白血症、营养液的渗透压过高、含乳糖配方的应用、脂肪含量过高、营养液温度过低、细菌污染等有关。应及时对症治疗。处理无效的严重腹泻者应停止使用肠道营养。

2）消化道功能失调：包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。采用适当配方，持续滴入，多可避免上述并发症的发生。

3）代谢性并发症：常见的有血糖、电解质紊乱，或因摄入过多的蛋白质而水分摄入不足引起的管饲综合征，可表现为脱水、高钠、高氯血症及氮质血症等。因此，在治疗过程中需严格记录出入量，定期检查肝、肾功能和血、尿电解质，合理选择营养配方。

7.实施肠内营养支持可能存在的不足与对策对在肠外瘘病人要想开展长期、有效的肠外营养支持是很困难的，且花费大。而开展完全的肠内营养支持也并非易事。在外科病人尤其是肠瘘病人开展肠内营养支持还是有一定的困难，分别受到运动功能、消化和吸收功能的限制。可根据前面提供的原则积极创造开展肠内营养的条件。选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持；在肠内营养支持不能满足病人的能量和蛋白质需要时，可通过外周途径或腔静脉提供所需要的非蛋白质能量和蛋白质。这样既满足了病人的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近10年临床营养支持进行了回顾分析，认为由于目前对肠内营养的认识及大力推广，重危病人单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此，主张肠内加肠外的营养支持模式。

除小肠黏膜和免疫系统需要谷胺酰胺这一特异的营养物质外，结肠黏膜则以短链脂肪酸为主要能源物质。结肠黏膜萎缩是肠外营养的常见并发症，使用纯单质形式的要素饮食时这一现象亦有不同程度的表现。常表现为黏膜重量、隐窝细胞群、DNA合成和有丝分裂的下降。结肠隐窝的结构和功能主要依赖肠腔内营养物，即短链脂肪酸供能。短链脂肪酸主要由食物中的可溶性纤维提供。本研究表明使用含膳食纤维的肠内营养可促进肠瘘病人结肠黏膜的增殖，降低感染并发症。

4.6.3.4　肠外营养

经静脉途径补充营养和电解质是肠瘘治疗过程中的一个必不可少的部分。肠外营养具有下述作用：①水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡易于纠正；②营养物质从静脉输入，胃肠液的分泌量减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促进瘘口自行愈合；③由于营养能从肠外补充，不必为改善营养状态而急于手术；④病人营养状况改善后，如需行肠瘘确定性手术治疗，可提高手术成功率和降低并发症发生率。在病人的全身情况稳定后，通常在瘘发生后2～3天即可开始静脉营养支持治疗。然而，TPN在肠外瘘病人长期实施有一定困难，有些目前还难以完全克服。在肠外瘘病人特别是危重病人进行TPN时，最常见的有感染、淤胆和肝功能损伤并发症。

在病程早期（3～5天），由于大量肠液丢失致使有效循环血容量不足及电解质、酸碱失衡。此时，静脉输液的重点就是要纠正这些异常，不必急于营养支持。正规的营养支持应该在内环境稳定之后。在应激早期，受神经内分泌系统变化及各种细胞介质的影响，病人的代谢呈高分解状态，这种代谢变化不可能由于补充营养物质而得到逆转。过多的营养物质会损害器官功能，得不偿失。在肠瘘早期，往往肠功能完全丧失，或一时无法建立肠内营养的实施途径，所以此时基本上是采用肠外营养方式。关于所需供的热氮量，可参照Harris-Benedict公式估算供热量，也可采用代谢仪测得。近年来大量研究表明，病人在应激后热量消耗的增加并不多，过多的热量补充容易引起代谢不良反应。为此，提出了营养支持的“低热量供给”原则。临床上，最简单的热氮量计算法是：热量105 kJ/（kg·d）［25 kcal/（kg·d）］，氮量1.0～1.5 g/（kg·d）。仅在合并明显腹腔感染时再增加热量10%～15%。肝功能不良病人的供热量应酌减。由于肠瘘病人的病程都较长，为顺利实施肠外营养，均应建立安全的中心静脉导管通路。为防止导管性脓毒症，导管应经皮下隧道引出。

1987年，Dicostanzo提出在应用TPN的基础上加用生长抑素，可以进一步降低肠外瘘病人胃肠液的分泌量。黎介寿等报道应用生长抑素加TPN治疗肠外瘘57例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。近期Alivizatos等应用生长抑素治疗肠外瘘39例后报道认为，生长抑素可以明显减少漏出的液体量，但对肠瘘的自愈则无明显影响。生长抑素的应用使组织的愈合可能受到影响，加上肠外瘘病人多处于应激状态，蛋白质的合成受到抑制，因此瘘道愈合成了一个漫长的过程。而生长激素通过代谢调理，可以改变这种异常的代谢状态。有实验也证实，重组生长激素能提高肝细胞mRNA的表达，促进蛋白质的合成、切口创面的愈合和肠黏膜的生长。因此，在营养底物供给有保证时，联合应用生长抑素和生长激素可达到促进局部肉芽生长，改善全身合成代谢，最终达到促进瘘口闭合的目的，是促进肠瘘愈合的合理组合疗法。任建安等对1996年以来收治的388例肠外瘘病人分析：单纯应用生长抑素组自行愈合率87.5%，平均自愈时间为（33.0±31.5）天。生长抑素加生长激素成功自愈率98.3%，平均自愈时间为（28.8±18.5）天。生长抑素和生长激素在肠外瘘发生后序贯使用，可提高肠外瘘的自行愈合率。当然，积累更大宗病例，并经严格随机对照的循证医学证据才能使这一方法最终形成临床实践指导原则。

4.6.3.5　营养支持时注意点

（1）早期在纠正水、电解质及酸碱平衡失调后，即应开始给予肠外营养支持。

（2）目前营养支持很重视对血糖的控制。应激病人在炎性细胞因子（TNF等）的影响下会出现相当明显的胰岛素抵抗，高糖血症发生率很高，以致容易发生各种并发症。因此，合并感染和高分解代谢的肠外瘘病人实施营养支持时，营养底物应由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成，相应减少葡萄糖负荷，40%～50%的非蛋白热卡应由脂肪乳剂提供，以便于血糖的控制。对于肝功能正常的病人，可选用高浓度脂肪乳剂。如肝功能异常，为避免长链脂肪乳剂在肝内蓄积，可使用中-长链脂肪乳剂。蛋白质供应量为2～3 g/（kg·d），非蛋白质能量为84～105 kJ/（kg·d）［20～25 kcal/（kg·d）］，热氮比为100～120∶1。

（3）营养摄入量应逐渐增加，注意避免碳水化合物过量而致CO2过多，以免加重肺损害，能量过多也可能加重肝功能损害。

（4）重度营养不良病人在营养支持早期，应注意避免“再喂养综合征”发生。注意监测和补充磷，肠外营养支持时磷的补充量为10～15 mmol/d。

（5）根据消化功能丧失的程度选择肠内营养制品。如消化液完全丧失，可使用氨基酸单体肠内营养液；如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品；如经过积极处理已使用消化液几乎无丢失，则可使用整蛋白肠内营养液。此外，从结肠黏膜特异营养因子的观点出发，即充分考虑黏膜营养或微生态营养，应首选含膳食纤维的肠内营养液。

（6）对于肠道连续性丧失者，或是高位肠瘘病人，可采取措施将喂养管越过瘘口，仍可能给予肠内营养。

（7）在瘘得到控制、溢出肠液能有效引流至腹腔外时，即可从肠内补充营养，虽有部分溢出但仍有不少成分被吸收，“边吃边漏”的现象仍具有临床价值。

（8）尽量从最近端的肠道给予肠内营养，根据有无梗阻决定肠内营养给予途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、造口管或经口给予肠内营养。