IBD患者营养支持治疗的效果|现代营养学

IBD病变范围广泛，重型活动性发作，消化道症状重，可导致摄入不足、吸收不良、病理性丢失及慢性消耗等，易发生营养不良，药物（如糖皮质激素）或手术治疗引起的负氮平衡更加重营养障碍。营养支持不仅使肠道得以休息，减少机械性或化学性刺激，而且可以纠正负氮平衡，促进组织修复，为手术成功提供可靠的物质保障。因此，营养支持在IBD患者中的应用价值毋庸置疑，作为治疗手段，营养支持与药物、手术等具有同等重要性。然而国内有关报道尚少，其合理方法仍需探讨。国外多采用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）或全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）或TPN-TEN阶段疗法。含脂肪乳剂的双能源部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）与仅含单糖的单能源PPN相比，能更有效地改善IBD患者的营养状态；与TPN及TEN比较，患者依从性较好，值得临床推广应用。

4.4.3.1　营养支持目的

IBD营养支持的目的是获得疾病临床缓解及其维持，纠正营养不良，重新获得营养良好状态以及促进机体生长等。IBD病变范围广泛，重型活动性发作，消化道症状严重，丢失增加，摄入减少，需要肠道休息。高热感染患者处于高分解状态，或病员已处于营养不良慢性消耗或围手术期前后，营养支持是非常重要的治疗内容，它能起到阻止病情恶化、改善机体营养状况、为病损组织修复、争取手术成功赢得时间和提供可靠的物质保障。IBD合并有肠梗阻、穿孔、瘘管或脓肿形成，大出血、腹膜炎、中毒性巨结肠或癌变等表现，应视为外科治疗的适应证。

IBD患者应用营养治疗的目的可概括为：

（1）控制或缓解活动期的急性炎症，改善症状。无肠瘘的Crohns病患者绝大多数能获得缓解，溃疡性结肠炎患者效果较差。

（2）治疗合并症，如急性肠梗阻或肠外瘘。

（3）改善营养状况，促进患者发育和正常生长。

（4）围手术期支持，降低手术死亡率和术后并发症，提高手术成功率。

（5）维持病变广泛或短肠患者的营养状况。

4.4.3.2　营养支持的实施

IBD营养支持的实施是，急性发作时首要任务是缓解肠道应激，除了给予激素或类似物质之外，不能给予饮食，可进行TPN支持，当然给予液态EN或管饲也是可以的，应给予不含蛋白质的要素膳，以避免变态反应。必须给予足够的水化，口服补液中可加入电解质，但严禁使用果汁，注意维持水、电解质及酸碱平衡。如果病人处于重度营养不良状态、摄入不足、不能耐受肠内营养（enteral nutrition，EN）或存在EN禁忌证，有严重腹泻、腹痛、恶心呕吐、发热，则TPN必须在1～3天内开始，TPN中脂肪乳剂可选用橄榄油。无营养不良情况但疾病程度开始就处于中等的患者，如果患者存在摄入不足，营养支持必须在5～7天内开始，以阻止机体瘦组织群进一步减少。TPN或EN维持至少2～4周，如症状不缓解，仍须限制饮食更长时间。

患者临床症状缓解，炎症反应消退，即进入缓解期，对缓解期CD患者，应鼓励给予健康、均衡饮食，膳食应供给足量的热能，优质蛋白质、无机盐、维生素，忌刺激性食物（如辣椒、酒、冷饮等）。应自流质、半流质逐步过度进软食、普通食，在过渡过程中，不足部分应由肠内营养（EN）或肠外营养（parenteral nutrition，PN）补充，开始饮食仍应以低膳食纤维、低糖且不含乳糖为主。狭窄型CD患者遵从低渣饮食对防止梗阻发生非常重要。以腹泻为主要症状时，暂时减少经口摄入的纤维素含量，尤其应避免食用未烹饪过的肉和生鸡蛋。低纤维素饮食对伴有肠激惹综合征的患者可能也有好处，因为其腹部症状是由细菌发酵不溶解的食物纤维引起。由于维生素B12-内因子复合物仅在末端回肠吸收，回肠切除术患者应常规通过肠外途径补充维生素B12。研究表明，CD患者对乳糖不耐受的情况增加。IBD患者多缺乏叶酸、维生素A、维生素B6、维生素D、维生素K、钙、铁等多种营养素，应进食富含以上营养素的食物。缓解期患者一旦发现症状恶化，应立即从不限饮食转为EN，有时可避免住院。

1.营养支持途径和时机的选择　过去“消化道休息论”一直被公认为是全肠外营养（TPN）治疗CD的首要作用机制，但后来通过多中心前瞻性研究证明这一机制是错误的。从此，TPN不再充当CD活动期营养治疗的主要角色，人们开始更多地关注EN在CD发作期的治疗价值。EN的特点是实施安全、有效和廉价。TPN适用于重度CD患者，如广泛小肠病变、频繁腹泻或显著并发症者，如肠管高度狭窄、瘘管、脓肿、重度肛门部病变、短肠综合征时。术前肠道功能存在者，应以肠内营养为主，不足部分辅以肠外营养支持。术后肠道功能恢复后，应及时过渡到肠内营养。从TPN过渡到EN必须逐步进行，不能骤然停止，特别是对CD多次复发、反复手术造成的短肠综合征，宜逐渐经过EN以使残余肠道细胞得以再生及适应。开始先用低浓度、缓慢输入要素膳或非要素膳，逐渐增加直至EN能满足代谢需要。我们将此过程大致分为3个阶段：①肠外营养为主结合管饲；②以管饲为主；③经口摄入为主。在此期间还应注意监测水、电解质平衡及营养摄入量，观察患者胃肠道反应。EN途径有：经口、鼻饲管、胃造瘘或空肠造瘘管。经胃的喂养，要密切监测胃动力状况，警惕误吸的发生。IBD患者空肠造瘘时，应在正常肠壁上置管，严禁在病变或亚病变肠襻上造瘘，以免伤口不愈造成消化液外溢。单纯饥饿造成的营养不良可由围手术期EN或TPN纠正；高应激造成的营养不良治疗关键是控制感染、进行代谢调理、降低代谢率，这样才能使外源性底物供给更多地用于合成。

营养支持应尽早进行，内环境和生命体征稳定后，即可开始营养物质补充，不必在出现重度营养不良时才实施，只要有导致营养不良的因素存在，营养支持都可以进行。术前的营养支持不宜过长，由于机体的组分物质不能储备，在无明显营养亏损时，应手术及早去除原发病灶。如有严重营养不良，也只要营养支持使病人能够耐受手术，一般不宜超过7～10天，术后早期要加强营养监护。临床上可按下列程序处理：CD的一次急性发作，如果病人有严重的营养不良，则须立即得到营养学方面重视，在耐受的情况下，EN是首选，如不能耐受EN，则须进行TPN支持；如果病人无营养不良或仅有轻度营养不良，不管是作为激素治疗的补充还是作为唯一治疗手段，EN是首要的选择。如果激素治疗超过5天而效果不明显或者EN不能耐受，就该考虑TPN。原发病病情特别严重的病人也必须立即得到营养学方面的重视，许多情况下使用TPN是恰当的，因为患者对EN很可能不耐受。

2.肠内营养（EN）　治疗IBD的最基本目的是获得临床缓解及最小不良反应，由于炎症更多集中于肠黏膜，因此临床缓解须有肠黏膜炎症消退及黏膜愈合。营养支持治疗的首要目的是提高营养不良患者的营养状况，对于CD患者，除非完全禁忌，应首选EN途径。EN一方面有营养支持作用，另外还有改善免疫反应，促进炎症缓解，刺激病变肠黏膜愈合作用。EN有要素膳、非要素膳等，要素膳为液态，氮源是游离氨基酸，碳水化合物是简单易消化的糖类，脂肪为三酰甘油。

（1）EN的优点：EN的优势主要有：①要素饮食通过替代普通食团中复杂的蛋白质抗原及改变肠道菌群的作用而减少了抗原物质与肠黏膜的接触，极大地减少了抗原物质对炎性肠道的刺激。②要素饮食含有谷氨酰胺，易于小肠黏膜的吸收，并且是肠黏膜修复和再生的主要能量来源，有利于防止小肠绒毛萎缩。③通过减少食物中脂肪含量，从而减少肠道合成促炎介质。④能为病变肠段提供重要的微量营养物质及充分营养支持。增加饮食的营养成分、增加进食量以及高蛋白和高能量饮食应是提高营养状况的基本措施。⑤降低结肠粪便胆盐负荷（低脂饮食引起胆汁酸肝肠循环减少）。⑥改变肠道微生物菌群。

虽然一般认为EN疗法促进胃肠道休息的功效可能不如PN疗法更佳，但仍可作为CD及其他许多消化系统疾病的基础治疗方法，并取得与PN疗法同样满意度的疗效，且更符合生理学要求、更为安全与费用较低廉等优点。EN疗法的最大特点是能保持胃肠道功能的正常延续性，可防止PN疗法时可能发生的肠道黏膜萎缩，且有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。如果EN实施后2周仍未出现临床缓解，则考虑加用激素。在一般治疗内容中，膳食内应剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能对乳糖不耐受患者更有助于症状的缓解。对于具有脂肪泻的患者，在其脂肪摄入量减至＜60～70 g/d时症状可得到明显改善。对于具有腹部绞痛与腹泻的患者，如减少摄食含纤维性食物则也能使症状得到缓解。在需要给予额外的膳食支持时，如有可能，应尽量采用口服配方膳方式进行治疗。有时，在开始应用口服配方膳时，可发生或加重腹泻与腹痛。如果开始阶段采用等张浓度的配方膳，以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性，并以较细及带孔的管饲导管匀速输注，则可能避免这些不良反应。口服补液的原则是利用小肠上皮刷毛缘存在钠-葡萄糖协同转运体刺激钠与水分的吸收，因为葡萄糖可促进钠的吸收，也促进水的吸收。在发生腹泻性疾病时，这种转运机制仍保留，从而提供了口服钠与水替代疗法的基础。

（2）EN引起疾病缓解的原因：可能与不含整蛋白导致食物抗原减少、配方中不含食物中的成分、肠道菌群的改变、脂肪含量减少（特别是亚油酸含量减少）、结肠粪便胆盐负荷降低，以及特殊营养（如谷氨酰胺）物质的提供等有关。研究发现，CD患者结肠壁抗氧化物能力降低，而在UC患者无此发现，与之相关的是临床上UC患者对营养治疗不敏感，但却有大量文献证实营养支持对CD的重要性，营养支持能补充抗氧化物。EN能改善局部和全身的炎症反应，细胞因子在肠道免疫系统及IBD的炎性反应中起重要作用。许多促炎因子如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8，抗炎介质如IL-1受体拮抗剂（IL-1ra），在IBD患者都有升高，而EN治疗后都有所下降。

（3）EN的适应证：CD成年患者中考虑应用EN的包括：①需要长期大剂量使用皮质类固醇者；②存在骨质疏松症高度危险因素者；③类固醇难治、依赖或不耐受的患者；④要求替换治疗的患者。许多关于EN治疗CD的随机对照试验发现，EN与药物治疗结果的比较有不一致现象，某些研究认为，EN在引起CD短期缓解方面与激素一样有效，而某些研究认为EN疗效不如药物治疗组，且有较多患者因配方膳口感差而中断继续治疗。近期一项Meta分析发现EN疗效劣于激素。目前较一致的看法认为，皮质激素对CD的缓解率约为80%，EN约为60%，且激素诱导缓解所需时间较短，药物治疗仍然优于无论是低脂的要素膳或低脂的半要素液体膳肠道营养。但是，对激素耐药的CD患者可能从EN中受益，对EN可能较激素更能获得长期缓解。虽然，迄今尚无EN与安慰剂的对照研究，但与多种药物对活动性CD的疗效相比，安慰剂反应率也可达20%～40%。许多临床试验已证实多种EN配方（要素膳、半要素膳、多聚体膳）作为唯一营养支持来源，能有效地使CD获得临床缓解。最近，一组研究证明聚合物性膳与要素膳两者对活动性CD的疗效相当。在这两种膳食的各种成分均相同的情况下，发现氮源形式的不同（前者为酪蛋白与小麦蛋白，后者为氨基酸），并不影响诱导缓解的疗效。因此，价格较低廉、口感更佳的聚合物性膳可能更具实用性价值。既然改变氮源或脂肪含量以改善免疫或炎症反应在减少肠道炎症方面是重要的，那么饮食配方的研究就显得格外重要，系统分析研究是提供适合CD病人的最佳EN配方。

研究证明，CD结肠炎对EN的反应不及CD回结肠炎或单纯的小肠CD，因此肠道炎症的部位是影响对EN治疗是否起反应的重要因素。但近年来一系列多聚体膳能促进结肠黏膜愈合，降低促炎细胞因子水平。液体膳食治疗的局限性之一是疾病的早期复发，当EN停止后，60%～70%在一年内复发。

EN在青少年、儿童中的效果要优于成年人，主要因为近年来EN在儿童中应用广泛，以及标准激素疗法对线性生长的不利影响所致。青少年患者较适应EN，可仅在夜间以鼻胃管输注的方式进行治疗，无需干扰日常活动，对希望避免激素不良反应（生长发育受阻、柯兴综合征与痤疮等）的患者更适合于EN疗法，风险、效益分析认为儿童或青春期患者优先选择营养治疗是正确的，特别是生长已延迟和在青春发育阶段的病人，EN能够提供各类营养素以改善肠道炎症和促进生长。最近报道，间歇周期性EN方式也可能延长儿童患者的缓解期，具体操作为：应用严格限制的EN和每4个月中有1个月停止普通饮食，改为EN。加拿大的一项试验发现，应用周期性EN治疗儿童CD患者，虽然在首次复发时间上无明显优势，但接受周期性EN的儿童身高获得更大增长。补充性EN作为替代性营养支持，也可控制疾病活动，每周4～5次夜间鼻饲喂养作为对日间不限饮食的补充，可使疾病在很长时间内处于被控制状态，营养状况和身体生长都得到改善，这种营养治疗方法可使疾病得到长期缓解。尽管EN有诸多不便，但能控制疾病活动，改善营养状态，增加线性生长，仍然为青少年患者接受。不管是周期性严格限制喂养方式还是持续补充喂养模式，患儿可逐渐适应夜间鼻饲喂养。长期EN时可行经皮胃造瘘术，以方便喂养，CD患者行经皮胃造瘘术并发症非常少。

（4）EN对肠黏膜的作用：肠黏膜对治疗的反应的重要性得到日益关注，实际上这已成为比临床缓解更为重要而显著的临床观察终点。临床完全缓解的患者，肠黏膜不一定愈合，来自上述新型EN配方的研究发现，临床完全缓解的患者，只有约50%的末端回肠和30%的结肠黏膜愈合。那么，是否临床无缓解的患者而内镜下黏膜却表现为愈合或恶化呢？是否会出现一部分病人治疗过度，而另外一部分病人却治疗不足呢？进行临床试验或临床治疗时应如何进行监测和观察呢？这些都值得进一步研究。药物治疗方面令人瞩目的是infliximab能使儿童及成人获得临床缓解及组织学上肠黏膜愈合。EN也能获得上述效果。Th1细胞在CD炎症反应机制中起主导地位，而Th2细胞在UC炎症反应机制中起重要作用。TGF-β在抑制肠黏膜Th1细胞主导的炎症反应中起关键性作用。近年来出现适合CD儿童患者的特殊多聚体膳食AL110（nestle，Switzerland），它的组成成分为：蛋白质占14%，碳水化合物占44%，脂肪占42%；不含乳糖，碳水化合物为葡聚糖，脂肪中奶脂占55.6%，玉米油占13.9%，中链三酰甘油占26.1%，蛋白质为酪蛋白，能源密度2.9 kJ/ml（0.7 kcal/ml），渗透压312 mmol/L，含适量维生素和微量元素。特别之处为细胞因子TGF-β参与EN配方。该配方适合大龄儿童、青春期及成人的营养需要，对治疗意义重大。另外还有2种新型多聚体EN配方：Modulen IBD、ACD004，为AL110的改进型，均以酪蛋白为氮源，不含乳糖，富含TGF-β（Modulen IBD中TGF-β＞24 ppm），这2种制剂的能量密度为4.2 kJ/ml（1.0 kcal/ml），因此摄入容积可相对减小；另外ACD004配方中脂肪组成有所改进（增加了ω-3多不饱和脂肪酸）。对这3种多聚体膳进行了一系列临床试验发现，这些EN配方能被很好地耐受，不良反应极小，能很好地控制疾病，能获得临床缓解，肠黏膜获得愈合，复发率与激素治疗相当，但增加了ω-3多不饱和脂肪酸制剂对CD或UC的复发率似乎比其他2种稍高一些。生化学指标得到改善，肠黏膜巨检和组织学均表现为愈合，ESR、C反应蛋白水平、黏膜促炎细胞因子水平均有下降，回肠和结肠IL-1 mRNA水平、结肠IL-8 mRNA水平、末端回肠IFN-γ mRNA水平，均见下降，而末端回肠TGF-β mRNA水平升高，结肠中未发现IFNγ mRNA和TGF-β mRNA水平的明显变化。结果表明，这些EN配方对疾病过程本身有影响，疾病临床缓解不仅是因为这些配方的某些营养作用，而且因为这些配方对炎症有抑制作用。这些EN配方对IBD的疾病过程本身影响的机制可能是通过对肠道菌群的影响而实现的。在对ACD004配方的临床试验中发现，临床缓解同时伴有生活质量的改善，回归分析发现，生活质量改善与黏膜愈合的程度无关，这提示儿童CD患者生活质量在任何时候不仅仅直接与肠黏膜炎症的严重程度有关，而是受到多种因素的影响。患者体重增加往往见于治疗2个月左右，即当患者可以不限制饮食时。但这些临床实验都缺乏对照组。近期有一项关于Modulen IBD和皮质激素随机对照试验，该试验对象为活动性CD儿童患者，结果发现，两者临床缓解率相似，但EN制剂Modulen IBD对肠黏膜的组织学改善更加显著。且对TGF-β如何通过胃肠道并对病变部位起相应作用，这方面还缺乏研究资料，值得进一步研究。

EN还能引起机体系统炎症反应的缓解，如引起ESR、C反应蛋白（CRP）水平下降，而ESR是儿童CD活动指数（pediatric Crohn's disease activity index，PCDAI）评分系统指标之一。在EN制剂Modulen IBD试验中发现血浆TNF-α水平下降以及在AL110试验中发现IL-6水平下降，而血浆中这些细胞因子水平在活动性CD中都是升高的。

3.肠外营养（PN）　IBD进展与加重期时，单纯的补充液体与电解质的治疗，已远不能满足机体的营养需要，必须给予一定方式的营养支持疗法，包括完全胃肠外营养（TPN）支持。传统观点认为，采用完全胃肠外营养作为基础治疗是基于它能够使肠道休息，纠正营养不良。目前观点认为：肠道休息对获得临床缓解不是必需的，不能耐受肠道喂养而又需要营养支持的患者PN是有效的。(www.xing528.com)

避免经口摄食可使腹泻与腹痛减轻，TPN能使胃肠分泌减少50%～70%，使呕吐、腹痛、腹泻等症状迅速好转，瘘管流出物以及肠道细菌数明显减少，同时减轻食物对炎性黏膜的损伤及激惹作用，有利于损伤黏膜的愈合与再生。近年的研究表明，单纯的肠道休息并不能使病变好转，尤其是UC对肠道休息几乎无明显反应。肠道休息并不是促使CD缓解的必要因素，营养的改善要比肠道休息更重要，尽管目前营养改善与局部病变的关系尚未明确，但有人认为它与下列因素有关：①T细胞数目增加，细胞免疫增强；②肠腔内IgA分泌增加；③局部炎性介质合成减少和小分子抗原物质摄入减少。重症UC患者血清胃动素（MTL）、肽YY（PYY）、IgG和α1球蛋白明显升高，而α2球蛋白则降低，但经过PN治疗后可恢复，且血清白蛋白治疗后明显好转，组织学也明显改善。

TPN被短期用于肠出血、肠梗阻、肠穿孔、严重营养不良者、活动期及严重CD患者、术前术后辅助治疗，或被长期用于短肠综合征的患者。但研究发现，比较TPN或EN对CD短期缓解率，两者无明显差异。TPN应用时间一般为15～20天，时间过短，肠道症状尚未缓解，肠黏膜功能还未恢复。过早进食就会加重肠道的负担，影响肠功能的恢复；时间过长，将导致肠黏膜免疫功能下降。研究表明，CD患者术前使用完全胃肠外营养能增加血清蛋白和体质量，减少术后并发症，改善临床过程，减少需切除的肠道长度；特别对于外科吻合术后的肠壁瘘或更为复杂的肠瘘可加速其闭合。一组62例患者共78处肠皮肤外瘘，经上述治疗后的自然闭合率达70.5%；另一组100例对大剂量内科治疗无反应的患者（这些病例有小肠梗阻、腹块、肠瘘和重症活动性病变）给予TPN（平均25天）和肠道休息，75%患者得以缓解，75%小肠梗阻消除，82%腹块消退，89%重症活动性病人缓解，62%瘘自发性闭合，CDAI回落，血浆白蛋白平均上升4 g/L，体重增加1.6 kg，90%患者营养补给达蛋白质1 g/（kg·d），热量167kJ/（kg·d）。CD引起肠瘘的处理比较困难，没有前瞻性随机对照试验评估营养治疗在这一类病人中的效果。严重营养不良、水和电解质紊乱的CD肠瘘病人使用TPN可望获得改善。使用TPN获得肠瘘自愈率为30%～40%，但不能维持，易复发，3个月内约有一半的病人肠瘘复发。TPN对包括消化道瘘在内的小肠CD的短期疗效较肯定，而手术治疗容易复发。短期治疗获得缓解和维持营养支持有效的患者，在缓解一年后，复发病例中一半以上病人应用持续内科治疗仍能有效。究竟是药物治疗和TPN联合所获得的有效性，还是仅为TPN所致，约60%病例的长期缓解还不能确定是否与相应的药物治疗有关。与其他疗法一样，TPN诱导的缓解在TPN中断时出现复发，因此，TPN仅引起缓解，而不是治愈疾病。

随机对照研究发现，TPN治疗CD的缓解率为80%，优于激素治疗（71%）；但随机对照研究却证实TPN对UC的局部病变无影响。TPN治疗对CD回肠结肠炎或小肠病变者的疗法可能优于结肠CD患者，结肠病变似乎对TPN反应较差。UC患者很少出现严重的营养不良，从而降低该病对TPN的需要。当手术是首选治疗或需要选择性结肠切除，且不存在明显营养不良的患者，急性UC病人应用TPN确无指征。UC患者应用TPN主要指征是改善那些能延迟手术的营养不良患者的营养状况。对药物不能控制的CD选择以TPN为主的综合治疗为佳，而药物控制失败或手术复发的UC，则以结、直肠全部切除为宜。TPN及完全性肠道休息疗法在IBD患者中的适应证，包括重症或病情恶化的IBD患者，或对内科治疗无效（如对肾上腺皮质激素治疗呈抵抗或依赖的患者）或不适宜手术治疗，或术前必须先予纠正其营养及代谢障碍的患者等。对于并发肠皮肤瘘管或肛周瘘管的IBD患者，一般也应考虑给予肠道休息及营养支持疗法。

TPN可使肠道得到休息，促进病变恢复并提供营养，但回顾性研究发现TPN长期缓解率很低。另外，Greenberg等发现大多数活动性CD且对药物治疗不敏感者，不需要肠道休息的营养治疗就能达到临床缓解，特殊配方EN营养治疗效果和TPN一样。TPN对急性发作CD能使之缓解，但TPN明显增加费用及住院时间，并且并发症较多，而特殊配方EN能达到同样效果且无TPN相关并发症，因此，TPN作为CD主要治疗方法应严格限制在EN失败或不能进行EN患者。

4.家庭肠外营养（HTPN）　IBD需HTPN的最常见情况是继发于短肠综合征的慢性肠道功能衰竭，而这通常是因CD多段小肠切除后的结果。在对英国41例因肠道功能衰竭而进行HTPN的CD患者的回顾性调查分析中，肠道功能衰竭的原因，多段小肠切除占83%，病变广泛的原发CD占17%。残留小肠长度＜60 cm或＜1 cm/kg体重被认为是SBS的长度标准。HTPN不能显著增加体质量，或降低CD患者外科手术的概率，但它可显著提高生活质量，提高血清白蛋白和转铁蛋白水平，并降低皮质醇口服量。统计发现，HTPN的CD病人，70%的个体1年后转为完全口服膳食，残余小肠能很好的代偿。PN不能改变CD的自然病程，只有不能维持足够口服营养的CD患者，才提供HTPN。

HTPN有较多并发症，如：骨病、肝或胆囊疾病、肾病、高渗非酮症性昏迷、低血糖、过敏反应、感染等。

5.围手术期营养支持　IBD患者营养不良常见，手术后的高代谢和分解代谢更使其营养状况进一步恶化。营养支持已成为IBD患者平稳渡过围手术期必不可少的一环。营养支持常作为确定性手术前或手术后并发症时的辅助治疗。蛋白质能量营养不良病人伤口愈合缓慢、免疫抑制增加术后感染机会，术前营养支持有利于营养不良病人提高心肺功能，减少术后并发症的发生。因此，在确定性手术之前对严重营养不良IBD病人行TPN治疗有重要意义。围手术期营养支持尚能改善病变肠段状况，减少肠段切除量。大多数围手术期营养支持报道见于CD。小肠切除的患者在围手术期TPN中的获益大于结肠切除患者，回盲部切除患者的小肠切除量将明显少于术前测定，但结肠切除患者肠段切除量无改善。大宗前瞻性随机的研究已经表明，严重营养不良的患者在术前进行7～10天的TPN治疗后，其术后主要的、非感染性的并发症明显降低。重度CD患者伴营养不良在术前接受短期的TPN后，其骨骼肌和呼吸肌的功能明显增强。轻度营养不良IBD病人围手术期营养支持的必要性和途径尚有待探讨。一些文献中报道，术前进行TPN可改善营养参数，但术后并发症无明显减少，而住院时间和费用有增加，因此，术前TPN应限制应用于有严重营养不良且不能实施EN的CD患者。

6.维生素及矿物质的补充

（1）钙及维生素D的补充：骨病是IBD患者常见的并发症，主要由于钙及维生素D吸收不良、类固醇治疗、肝病等引起。IBD患者30%～70%表现为骨质减少，4%～41%表现为骨质疏松，CD患者比UC患者有更高的发病率。类固醇导致骨质疏松作为骨病的高危因素，是指服用泼尼松＞7.5 mg/d或预期治疗时期超过1年，这类病人应早期接受脊柱骨密度、尿钙、血浆25-（OH）2D3和血浆睾酮检测。治疗时分为两类：①类固醇引起骨质疏松的低危患者：这类患者激素剂量尽可能维持在低水平，给药在晨8时以前，最低限度降低对内源性类固醇的抑制作用，患者保持尽可能多的体力活动，停止吸烟，避免过度饮酒，钙和维生素D的摄取维持在适当水平（分别为1 g和400～800 U），维生素D缺乏者补充剂量应加大，闭经后妇女应予补充性激素，尿钙超过4mg/（kg·d）时，使用噻嗪类利尿剂以增加钙滞留。②类固醇引起骨质疏松的高危患者：对这类患者应制定特殊的治疗方案，如双膦酸盐、降钙素或足够的骨化二醇，甚至联合用药，以维持尿钙排泄＜300 mg/d。

进食富含钙的饮食是预防骨质减少和骨质疏松的简易有效方法，每日钙摄入量应不低于1.5 g，如果饮食中的钙摄入量不足，可给予钙片500～1000 mg口服。另外，应注意适当地治疗维生素D缺乏。一种适宜的药品是强化维生素D3钙咀嚼片，可提供1000mg钙、800 IU维生素D。高度易患骨质疏松的CD患者、经常使用皮质类固醇者，即使血清维生素D正常，也应口服维生素D以防骨质丢失，如骨化三醇0.25～0.5μg/d。

（2）叶酸的补充：曾有提议作为抗肿瘤、抗血栓形成的因素，叶酸应推荐给炎症性肠病患者服用，剂量为10 mg/d。尽管研究提示炎性肠病癌变率增高与叶酸缺乏有关，至今尚无前瞻性的研究证明服用叶酸能够降低结肠炎癌变率。

7.特殊营养物质的作用

（1）谷胺酰胺：谷氨酰胺是血浆和细胞中含量最丰富的氨基酸，谷胺酰胺是肠上皮细胞和淋巴细胞的重要营养素，可以促进肠黏膜细胞增殖，维护肠黏膜屏障，是肠道修复最重要的营养物质。谷氨酰胺同时可以调节免疫功能，参与机体免疫保护，无论口服或静脉补充它都有利于肠道炎症和黏膜损伤结构和功能的改善，改善肠道免疫功能，减少细菌易位。虽然谷胺酰胺是一种非必需氨基酸，但在分解代谢状态时需求量增多。一些研究表明，如果标准TPN缺乏谷胺酰胺可能对肠上皮细胞代谢产生相反的影响，导致黏膜萎缩，促使细菌迁移。谷氨酰胺的有益效应有：改善氮平衡，保持骨骼肌谷氨酰胺的浓度，增加蛋白质合成率，增加机体淋巴细胞数量，缩减细胞外液，保持小肠绒毛高度和肠屏障功能，改善肠道营养物质吸收，降低微生物定植和临床感染。临床常用谷氨酰胺双肽、丙氨酰-谷氨酰胺和甘氨酸-谷氨酰胺。

在动物模型中，谷胺酰胺能够维持黏膜完整，抑制细菌迁移，保持肠内外IgA于正常水平，但有关谷胺酰胺在CD中应用的研究并不多。有多项研究显示局部使用谷氨酰胺对结肠炎有益，但对CD的治疗作用似乎不如对UC。Akobeng等在一项双盲随机对照的临床研究中发现活动期患者服用含高谷氨酰胺的多聚膳肠内营养组较低谷氨酰胺组并无明显优势，前者症状活动指数改善情况甚至不如后者。另有学者发现，口服补充谷氨酰胺的CD，其肠道通透性并无好转。但至今未见谷氨酰胺对IBD的不良肠道反应的报道。

（2）ω-3多不饱和脂肪酸：IBD在爱斯基摩人群中发病率很低，其中一个重要的原因是他们食物中富含ω-3脂肪酸。CD发病率与ω-6和ω-3脂肪酸的摄取比例有很强相关性，研究发现饮食中增加ω-6多不饱和脂肪酸，减少ω-3多不饱和脂肪酸有助于CD发展。一系列炎症介质参与了IBD炎症反应，如白三烯、前列腺素、血小板激活因子、激肽等，这些物质在炎症性肠病中是增加的。ω-3脂肪酸能减少花生四烯酸代谢产物如白三烯（LTB4）、血栓素A2等的产生，抑制IL-1、TNF-α和血小板激活因子生成，以及能净化自由基、改善细胞膜流动性和抑制血小板聚集的作用，有抗炎、抗氧化作用。因此，ω-3多不饱和脂肪酸可能具有潜在的治疗作用。补充含有抗氧化剂和ω-3脂肪酸的液体制剂能够显著提高血清抗氧化作用，使血浆磷脂和脂肪组织中的花生四烯酸减少，二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸增加，提示向抗炎类型转变。应用ω-3脂肪酸能减轻IBD患者对血小板的效应性。IBD患者增加膳食中多不饱和脂肪酸的供给，可提高饱和脂肪酸如软脂酸的吸收，改善能源补给。

鱼油中富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），同属ω-3系列不饱和脂肪酸，具有ω-3脂肪酸上述作用。由于鱼油的上述特点，已有许多学者将鱼油应用于炎症性肠病的治疗。鱼油有3种不同的化学结构：三酰甘油、酯和游离脂肪酸，其吸收率分别为给药量的60%、20%和95%，游离脂肪酸型能通过肠壁而无需脂肪酶，因而能更好的被吸收。有多项研究表明口服补充鱼油可缓解UC症状、改善组织病变并减少激素使用量，提示鱼油对UC的治疗有一定的有益作用。已有数项研究认为，肠溶性鱼油可以减少CD的复发。补充9个肠衣鱼油胶囊（含有ω-3多不饱和脂肪酸2.7 g）能够有效维持CD缓解。但也有研究发现鱼油并不能减少临床复发率。另一项随机、空白对照、多中心研究未能证明ω-3多不饱和脂肪酸比空白对照组更能有效地维持CD缓解。上述实验的差异可能在于设计（如患者的入选、对照的选择、鱼油中脂肪酸的配方）的不同，认为虽然鱼油是否适用所有的IBD尚无定论，但在许多时候鱼油仍有显著疗效。ω-3多不饱和脂肪酸的效应可能为降低活动性炎症等级，而不是预防处于静止状态IBD的复发，因此有选择地使用ω-3多不饱和脂肪酸制剂才能获得预期效果。

（3）短链脂肪酸：乙酸、丙酸、丁酸等短链脂肪酸（SCFA），是由双歧杆菌、真细菌和乳酸杆菌等在结肠内酵解食物纤维产生的。这些短链脂肪酸易于被肠黏膜吸收并且是结肠细胞重要的代谢底物来源，可以供给结肠细胞70%以上代谢能量，其中最主要的是丁酸。它们对肠黏膜具有营养作用，刺激结肠内水钠的吸收，产生促使黏膜修复的酶，补充SCFA可促进肠黏膜增生，维护肠黏膜形态。其中对丁酸的研究最为广泛，它的直接抗感染作用是能够抑制NF-κB核易位及其与DNA的结合，抑制前炎症因子的转录，但对NF-κB的抑炎作用抑或促炎作用仍有争论。此外，它尚能抑制淋巴细胞的活性和增殖，抑制中性粒细胞的髓过氧化物酶。由于口服SCFA被胃和小肠吸收而无法到达结肠，故一般采用局部灌肠的方法治疗溃疡性结肠炎，增加患者结肠黏膜与能源底物的接触有助于病变的恢复。临床上已将SCFA或丁酸局部应用于远端结肠炎的治疗，结果显示使用后疾病活动指数和炎症的组织学积分明显下降。虽然，确切的疗效尚待进一步明确，但对应用局部性或口服的5-氨基水杨酸（5-ASA）或肾上腺皮质类固醇制剂无效的远端溃疡性结肠炎患者，可能对SCFA灌肠仍会产生一定疗效。一项临床研究发现SCFA灌肠治疗远端结肠炎的疗效和糖皮质激素疗效相当。最近Vernia等报道局部使用丁酸和5-ASA的疗效优于单独使用5-ASA，对复发型结肠炎患者的疗效较好。短链脂肪酸用于治疗（灌肠）的基本溶液配方为60mmol/L醋酸钠，30 mmol/L丙酸钠，40 mmol/L羟丁酸钠，及22 mmol/L氯化钠（pH值校正到7.0）。开始时，以上述溶液60 ml，每天2次经肛门或腹部瘘口滴入，滴注后保持仰卧位30分钟，1个月后滴注次数可减少为每日1次或每周2次。一般2周后可见改善，4～6周后痊愈。但停用1个月后，可能出现复发。膳食纤维在肠道细菌作用下生成SCFA，故最近研究让22例静止期溃疡性结肠炎患者每日摄入20g膳食纤维（即60g燕麦糠），结果显示4周后大便中丁酸浓度增加36%，且原有的腹痛和返流症状明显改善。

（4）益生菌：肠道微生物在维持肠道健康、IBD病理过程中的重要作用日益引起关注。益生菌（probiotics）是存在于消化道的无致病性菌，如乳酸杆菌、双歧杆菌、链球菌等，它们在人体中有酸对抗性，能降低结肠pH值，延长代谢活性，同时产生某些抗菌物质。研究发现益生菌不仅可以抑制炎症，同时可抑制过强的免疫反应，其对IBD的作用已逐渐受到重视，所研究的益生菌包括非致病性大肠埃希菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、非致病性酵母菌等，最新又研发出经基因工程技术改造的可产生IL-10或三叶因子的乳酸菌。

宿主肠道细菌环境和局部免疫、肠屏障与溃疡性结肠炎非常相关。已有数项研究显示益生菌对溃疡性结肠炎有一定作用，尤其在维持治疗方面。益生菌是一种较好的维持治疗药物，最近的研究显示乳酸菌及从中提取的免疫活性DNA片段有重要抗炎作用。基因工程重组的细菌可能会使得益生菌的作用更明显，这些都提示随着基因工程的迅速发展，各种基因修饰的菌对IBD的治疗很可能有重要意义。目前，多数研究表明补充益生菌既有一定的营养价值，又可以抑制病变，很可能成为传统治疗外的一种新的治疗方法，但同时也有相反结论的报道，而且存在益生菌的活力、生存时间不能确定以及治疗中何种细菌好、多长疗程合适等问题，故仍需进行设计严密、科学性强的临床实验以进行正确的评估。

（5）益生元：益生元（prebiotics）是由Gibson等于1995年提出的，指具有选择性刺激结肠中一种或几种特定细菌生长或增强其活性，从而调节肠道微生物菌群，对机体产生有益作用又不被消化的食物成分，包括非淀粉多糖、膳食纤维、菊粉、低聚果糖等。其可以通过增加肠道特殊菌群，改变肠道微生态，发挥一定的治疗作用。与IBD相关的益生素包括乳果糖（lactosucrose）、低聚果糖（oligofructose）、菊粉、麦麸、车前子和出芽大麦食物（germinated barley food-stuff，GBF），其中GBF和IBD的报道最多。GBF是一种从谷类中加工提取的富含谷氨酰胺和半纤维素的食物，可被双歧杆菌等细菌转化为乳酸、醋酸和丁酸，从而改善肠道的炎症，供给肠道特殊营养，也属于益生素的一种，同时还有减少腹泻的作用。其机制是通过增加丁酸和胆盐吸收，抑制NF-B活性，减少促炎因子生成，促进结肠上皮增殖。有研究发现GBF可增加盲肠中丁酸和大便中双歧杆菌浓度，改善结肠炎症，减少症状积分，患者摄入20～30 g/d GBF，4周后实验组症状积分明显减少，故认为GBF是一种新的治疗溃疡性结肠炎的辅助疗法。

总之，越来越多的证据表明特殊营养素的应用具有较高的临床和科研价值，此类营养素的补充对IBD的治疗有深远的意义。虽然目前尚存在一些不一致的结论，但大多数结果显示营养素对IBD有积极的治疗作用，此方面的基础和临床研究方兴未艾，前景广阔。

（吴国豪）