高尿酸血症与痛风的预防与治疗

3.5.2.1　预防和治疗

痛风防治需达到以下目的：①尽快终止急性症状，预防急性关节炎复发；②纠正高尿酸血症；③减少并发症的产生或逆转并发症。

1.无症状性高尿酸血症的处理　目前意见不一。一般认为无症状性高尿酸血症几乎不需要治疗，但需避免肥胖、高能量及高嘌呤饮食以及疲劳、酗酒、饥饿、创伤、精神紧张等诱发因素。如血尿酸明显增高，仍应考虑药物治疗。

2.急性期的处理　绝对卧床休息，抬高患肢，以促进局部的血液循环，避免受累关节负重。一般应休息至关节疼痛缓解72小时后才可开始活动。局部冷敷有助于缓解疼痛，而热敷则可能加剧炎症。一旦诊断明确，应尽早予以药物治疗。治疗越早，疗效越好。开始用药的时机远比具体使用哪一类药物更重要。常用药物有以下几种。

（1）秋水仙碱：过去普遍将秋水仙碱作为痛风急性发作的首选药。首次剂量1mg，以后每2～3小时口服0.5 mg，直至关节症状好转或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应不能耐受时予停药。第一日的最大剂量6～8mg，第2～3日每日2 mg，之后每日1mg维持15 日。

然而，事实上秋水仙碱并不总是有特效，原因可能与其用药时机有关。急性发作24小时内用药效果较好，2/3患者于用药后6～12小时症状可减轻，24～48小时内症状可缓解。如果发作已持续数天再用药则效果不佳。而且50%～80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道不良反应。因此近年来更多地使用非甾体抗炎药。

（2）非类固醇抗炎药（NSAID）：包括吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）、布洛芬、保泰松等。此类药物较秋水仙碱温和，其中以吲哚美辛最为常用。其开始剂量50～75 mg，以后每隔6小时25～50 mg，第一天最大剂量150 mg，第3～4天改为每天75～100 mg。NSAID能在24小时内明显缓解急性痛风性关节炎的症状，因此可作为一线药物使用。不良反应主要为急性胃黏膜病变、肾功能损害。但因只是在急性发作时短时间使用，所以影响不大。对于害怕出现胃肠道反应者，也可选择使用其栓剂。

（3）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作，但停药后往往出现“反跳现象”（复发），因此只在秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效或有禁忌证时采用。泼尼松（强的松）口服剂量为10mg，每日3～4次。急性发作控制后口服激素逐渐减量或同时加用小剂量秋水仙碱（0.6 mg/次，每日2次）以预防“反跳”。对1～2个大关节发作者可考虑关节腔内给药。

对于反复发作的痛风患者，除了要避免各种诱发因素外，还应使用小剂量秋水仙碱或NSAID维持治疗以预防再次急性发作。

3.发作间歇期及慢性期的处理　主要是使用促使尿酸排泄或抑制尿酸生成的药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在正常范围，防止复发。血尿酸突然波动可能会诱发急性痛风性关节炎。为预防降尿酸药可能引起的关节炎急性发作，应在开始加用的前6个月同时予以小剂量秋水仙碱，即0.6 mg/次，每日2次。肾功能不全患者应减小剂量，70岁以上老年患者上述维持剂量应减半。降尿酸治疗是连续和长期的，甚至是终生的。

（1）排尿酸药：主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。适用于血尿酸升高、肾功能正常或轻度受损，肾尿酸排泄减少（24小时尿酸排出量＜600mg）的病人。治疗时一般从小剂量开始，逐步加大剂量（每3～4周加1次），使血尿酸缓慢、平稳降至目标值，然后以最小有效剂量维持治疗。服药期间应鼓励病人大量饮水并碱化尿液，特别是要防止夜间尿液浓缩和酸化。碱化尿液可提高尿酸溶解度，促进尿酸盐结石溶解。常用药物如下。

1）丙磺舒（probenecid）：开始剂量为250 mg，每日2次，以后逐渐增至500 mg，每日3次。最大剂量每日不宜超过2000 mg。不良反应为胃肠道刺激、过敏、皮疹、骨髓毒性等。

2）磺吡酮（苯磺唑酮，sulfinpyrazone）：为保泰松的衍生物，其排尿酸作用较丙磺舒强，不良反应则较丙磺舒少，病人较易耐受，但对骨髓毒性的发生率较高。开始剂量为50mg，每日2次，以后逐渐增至100mg，每日3次，每日最大剂量不宜超过600 mg。与丙磺舒一起使用有协同作用。

3）苯溴马龙（benzbromarone）：作用机制同磺吡酮，但作用更强，不良反应较前两者低。开始剂量为25 mg，每日1次，以后可逐渐增至每日100mg。

（2）抑制尿酸合成药：其作用机制为通过抑制黄嘌呤氧化酶而使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多或不适宜使用排尿酸药的病人。目前应用的只有别嘌呤醇（allopurinol），剂量为每次100 mg，每日2～4次，最大剂量可用至每日600 mg。不良反应有胃肠道不适、皮疹、发热、关节痛，骨髓抑制少见。多发生于肾功能不全患者，故患者如有肾功能不全，别嘌呤醇剂量宜减半。

3.5.2.2　营养治疗

过去一直认为高尿酸血症对人体的影响主要是尿酸盐结晶沉积在关节和肾脏而引起相应的病变。近年许多研究表明，高尿酸血症与代谢综合征（metabolic syndrome，MS）结伴出现，并已成为代谢综合征的一部分。MS是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的集合，包括中心性肥胖、糖耐量异常、高血压、脂质代谢紊乱以及微量蛋白尿等代谢异常。临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种。

研究表明，高尿酸血症与肥胖、高血压、高密度脂蛋白水平低、高三酰甘油血症、高胆固醇血症及伴胰岛素抵抗的高胰岛素血症密切相关。肥胖影响血尿酸代谢，其机制可能与内分泌紊乱（雄激素和ACTH水平降低）或酮体生成过多抑制尿酸排泄有关。高血压患者存在大血管和微血管病变，局部组织缺氧使血乳酸水平增高，与尿酸竞争排出体外导致肾脏清除尿酸能力减退；而血尿酸水平增高，又可增强肾小管钠的重吸收功能，从而导致高血压。高尿酸血症与上述疾病相互联系和影响可能与胰岛素抵抗有关。在胰岛素抵抗状态下，糖酵解过程中的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成增多，同时也使3-磷酸甘油积聚，使血三酰甘油浓度增加。伴有高三酰甘油血症的胰岛素抵抗是高尿酸血症的一个特征。过高的血尿酸浓度可直接损伤胰腺β细胞，进而诱发糖尿病。因此控制体重、合理膳食、养成良好的生活习惯、加强对痛风患者的健康教育对于预防和治疗痛风及其相关疾病都是很重要的。对痛风的营养治疗具体措施如下。

1.合理膳食结构

（1）限制总能量的摄入以保持适宜体重：研究表明高尿酸血症与体重、体质指数（BMI）、腰臀比（WHR）等呈正相关。体重与代谢性疾病的关系不仅与肥胖的程度有关，而且与肥胖的类型关系更为密切。中心性肥胖患者更易患高尿酸血症与痛风。2007年江新泉等对体检者检查资料进行研究发现肥胖组血尿酸水平显著高于非肥胖组。

对于肥胖患者，应限制每日摄入的总能量，每日给予每千克理想体重83.7～104.6 kJ（20～25 kcal）以减轻体重。体重减轻应循序渐进，如实际摄入量与此相差较大，则可每阶段减少2092 kJ（500 kcal），逐步达到正常体重；如实际摄入量与此相差不大，则可一步到位。体重减轻切忌过快，以免机体产生大量酮体与尿酸互相竞争排出，造成血尿酸升高，促使痛风急性发作。美国麻省Framingham的研究资料表明，男子的相对体重减少10%，可使血尿酸下降19.6 mmol/L。

近年来儿童肥胖发生率呈逐年上升趋势，儿童肥胖可持续发展为成人肥胖。肥胖是代谢性疾病的重要致病因素。因此，预防肥胖应从小做起，家长应以身作则，培养儿童良好的饮食习惯。2006年尤国文等报道关于肥胖儿童血清尿酸水平的研究发现肥胖儿童的血清尿酸显著高于对照组。

（2）适量摄入碳水化合物：碳水化合物作为能量的主要来源，可防止组织分解及产生酮体，并有增加尿酸排泄的倾向。在总能量限制的前提下，碳水化合物一般占总能量的50%～60%。果糖能增加腺嘌呤核苷酸的分解，加速尿酸的合成，因此尽量减少果糖的摄入。蜂蜜含果糖较高，不宜食用。蔗糖和甜菜糖分解后会产生果糖，亦应少食。(www.xing528.com)

有研究表明，提高机体对胰岛素的敏感性有利于尿酸排出。Dessein等建议应适当限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质及不饱和脂肪酸的摄入，提高机体对胰岛素的敏感性，从而促进血尿酸的排出。

（3）低脂饮食：脂肪占总能量的30%以下，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为0.8∶1.2∶1，每日脂肪摄入总量控制在50g以内。清淡的饮食一方面可以减少能量的摄入，有助于减轻体重；另一方面也可以减少脂肪分解产生的酮体对肾脏排泄尿酸的抑制作用。

（4）适量蛋白质：蛋白质的摄入应占能量的10%～15%，或每日每千克理想体重0.8～1.0 g。可选择牛奶、鸡蛋等优质蛋白及植物蛋白。牛奶、鸡蛋无细胞结构，不含核蛋白。酸奶中含乳酸较多，乳酸可与尿酸竞争从肾脏排出，对痛风患者不利，故不宜饮用。

（5）低盐饮食：食盐中的钠有促使尿酸沉淀的作用。痛风患者多伴有高血压，宜采用低盐饮食。

（6）适当补充维生素与微量元素：由于长期忌嘌呤或低嘌呤饮食，限制了肉类、内脏及豆制品的摄入，因此要适当补充各种维生素和微量元素。B族维生素及维生素C的补充很重要，因为它们可促进组织中尿酸盐的溶解。

2.避免高嘌呤饮食　尽管高尿酸血症的发生主要是由于内源性代谢紊乱所致，但高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高，甚至达到痛风患者的水平，常可造成急性痛风性关节炎的发作。一般人日常膳食嘌呤摄入量为600～1000mg。在急性期，嘌呤摄入量应控制在每日150mg以内，以免增加外源性嘌呤的摄入，宜选择嘌呤含量低的食物。缓解期要求正常平衡膳食，可适量增选嘌呤含量中等的食物。无论在急性期还是缓解期，均应避免嘌呤含量高的食物。

现根据嘌呤含量的高低将食物分类，详见表4-3-23、表4-3-24及表4-3-25。

表4-3-23　嘌呤含量高的食物（每100g食物嘌呤含量150～1000mg）

表4-3-24　嘌呤含量中等的食物（每100g食物嘌呤含量50～150 mg）

表4-3-25　嘌呤含量很少的食物（每100g食物嘌呤含量＜50mg）

续表

3.多食新鲜蔬菜、水果为主的碱性食物　尿液的pH值与尿酸盐的溶解度有关。pH值在5.0时，每分钟只能溶解尿酸盐60 mg，而pH值在6.6时，几乎所有的尿酸盐均呈游离状态。急性痛风性关节炎患者尿pH值最好保持在6.5～6.8，这样不仅可以防止尿酸盐结晶，而且可以使已形成的尿酸盐结石溶解。

增加碱性食物的摄入可升高尿液的pH值，有利于尿酸盐的溶解。碱性食物是指含有较多的钾、钠、钙、镁等元素的食物，可在体内氧化生成碱性离子。常见的有各类蔬菜、水果、紫菜、海带、海藻及马铃薯、甘薯、奶类等。西瓜和冬瓜不但属于碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利；而菠菜、蘑菇、芦笋含嘌呤较多，少食为佳。

4.水分摄入要充分　每日摄入充足的水分有利于体内尿酸的排出。痛风患者只要肾功能正常，每日饮水应达到2000ml以上，约8～10杯水，伴肾结石者最好达到3000 ml。睡前或夜间亦应补充水分以防止尿液浓缩。水分摄入应以白开水、淡茶水、矿泉水及新鲜果汁等为主。

5.戒酒　酒精不仅增加尿酸合成，而且使血乳酸浓度升高，抑制肾小管分泌尿酸，造成肾脏排泄尿酸减少。台湾的营养与健康调查显示，痛风患病率较高的土著人饮酒量明显高于一般人群。因此，痛风患者应戒酒。

近年来研究发现，痛风与饮酒的相关性不仅与酒量有关，而且与酒的类型也有关。啤酒与痛风的相关性最强，烈酒次之，中等量以下的红酒不增加痛风的危险性。啤酒中含有大量嘌呤，且主要是鸟嘌呤核苷。鸟嘌呤核苷比其他核苷、核苷酸或碱基更容易吸收。另有研究发现，啤酒中来自啤酒花的特殊成分—异葎草酮（isohumulones）可能对尿酸代谢有影响。红酒不增加痛风的危险性，可能与其中有某种未知的成分抵消了酒精与嘌呤的作用有关。

6.适当运动　运动对痛风患者非常重要。适当的运动可预防痛风的发作，减少内脏脂肪，减轻胰岛素抵抗。运动的种类包括散步、游泳、健美操、太极拳及打羽毛球等有氧运动。注意需避免与体力不相称的剧烈运动，因剧烈运动是无氧运动，可产生大量乳酸与尿酸竞争排泄，同时由于肌肉ATP的分解加速而导致尿酸生成增加。

7.培养良好的饮食习惯　一日三餐应有规律，也可少食多餐。千万不要暴饮暴食或随意漏餐。烹饪方法也应注意，一些调味品如辣椒、胡椒、芥末及生姜等能兴奋自主神经诱导痛风急性发作，故烹饪时应尽量避免使用。另外，因50%的嘌呤可溶于汤内，故肉类煮后弃汤而食可减少嘌呤摄入量。

（万燕萍　唐激文）