3.5.1.1 流行病学
痛风过去在欧美国家较常见，而在亚洲较为少见。20世纪80年代，美国报道痛风的患病率为0.275%，到1993年Star报道美国的痛风患病率已接近1%，1995年Harris报道英国的痛风发病率也已达1%。欧美地区高尿酸血症的患病率为2%～18%。而在中国，1980年方圻等对北京、上海、广州、杭州20岁以上的成年人进行血尿酸调查，发现高尿酸血症的患病率为1.4%，未发现一例痛风患者。1990～1992年，陈顺乐等COPCORD调查痛风患病率为0.2%。1998年，杜惠、陈顺乐等报道上海黄浦区痛风患病率调查结果为0.34%，高尿酸血症患病率为10.1%。1995年杨岫岩等调查国内21家城市医院1979～1993年的住院病人发现，15年间痛风的住院构成比有直线上升趋势，尤其是南方沿海城市升高更为明显。1998年Chou等报道台湾中部土著居民痛风患病率为11.7%，高尿酸血症的患病率高达41.4%。2005年陈伟等对北京地区部分人群（参加医院年度体检的国家机关和事业单位人群）进行横断面调查，发现高尿酸血症发病率为10.9%。2006年苗志敏等调查2004年山东沿海地区20岁以上居民高尿酸血症和痛风患病率，发现高尿酸血症的患病率为13.19%，痛风的患病率为1.14%。2007年徐厚兰等调查绍兴某医院健康体检人群高尿酸血症患病率为11.89%。2007年胡守岳等报道宁波某区居民2005年健康体检人群高尿酸血症患病率为16.42%。由此可见，无论是欧美，还是亚洲等国家，高尿酸血症与痛风的患病率都有逐年上升趋势。高尿酸血症与痛风是慢性代谢性疾病之一，因此其防治应与防治糖尿病、高血压、心脑血管疾病一样重要。
虽然高尿酸血症多发生于成年人，但随着儿童肥胖率的增加，作为其代谢并发症之一的高尿酸血症也出现在儿童及青少年中。关于青少年肥胖并发高尿酸血症的调查不多。2006年朱建芳、梁黎等对浙江大学医学院附属儿童医院2003～2005年因肥胖住院的青少年进行调查，发现高尿酸血症在中、重度肥胖青少年中的发病率分别为19.18%和24.32%。
与其他慢性代谢性疾病一样，高尿酸血症发病呈低龄化趋势，儿童与青少年的健康关系到其成年时的健康，关系到祖国的未来，因此痛风的防治刻不容缓，且良好的健康生活方式应从小培养、干预。
3.5.1.2 发病机制
尿酸是嘌呤代谢的最终产物。人体内嘌呤的合成主要在肝内进行。嘌呤的合成和代谢途径及其反馈调节机制详见图4-3-2。
人体内尿酸有两个来源：①外源性：约占体内总尿酸的20%，从富含嘌呤或核蛋白食物而来；②内源性：约占体内总尿酸的80%，由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成及核酸代谢而来。正常人体内尿酸池平均为1200 mg，每天产生750 mg，其中1/3的尿酸从肠道排出，肠道细菌有尿酸酶，使尿酸转变成尿囊素，最后分解为二氧化碳和氨随粪便一起排出，其余2/3尿酸由肾脏排出。尿酸排泄主要依靠肾小管再分泌。分泌部分代表总尿酸的80%。血尿酸增高的主要环节是肾小管分泌下降，也包括重吸收增加。
尿酸在细胞外液的浓度取决于尿酸生成和肾脏排出之间的平衡关系，嘌呤合成代谢增高和（或）尿酸排泄减少是体内血清尿酸值增高的重要机制。在原发性高尿酸血症和痛风患者中90%是由于尿酸排泄减少，尿酸生成增多所致者仅占少数。高尿酸血症患者中只有10%～20%发生痛风。其发生是由于尿酸在体内处于过饱和状态。
3.5.1.3 病因及分类
高尿酸血症的发病受到许多因素的影响。Nakajima认为大多数高尿酸血症患者处于多种危险因素共同作用的环境中，首次提出高尿酸血症是典型的生活方式疾病，它与性别、年龄、饮食以及遗传等诸多因素密切相关。
1.遗传因素 痛风与遗传有一定的关系。美国的非洲裔人群患病率高于高加索人群；新西兰的毛里人（Maori）痛风患病率高于当地其他人群；我国台湾中部土著居民的痛风患病率高于其他人群，均提示痛风与遗传有关。原发性痛风患者中，有痛风阳性家族史者占10%～25%，其近亲中发现有15%～25%患高尿酸血症。
痛风和高尿酸血症属于复杂的多基因遗传病。研究发现，原发性痛风可能是一种伴性遗传的常染色体显性遗传，但外显性不完全，其可能是在多基因控制的背景下，有一个常染色体显性基因在发挥主要作用，性别对这个基因作用有明显影响。
图4-3-2 嘌呤合成和代谢途径及其反馈调节机制
E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶；E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶；E3：PRPP合成酶；E4：次黄嘌呤核苷-5'-磷酸脱氢酶；E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶；E6：黄嘌呤氧化酶→表示负反馈控制
2.环境因素 环境因素对于本病的发生很重要。例如：高嘌呤饮食、过度饮酒及饥饿等状态；肥胖、高血压、肾功能不全等疾病及使用利尿剂、小剂量水杨酸和滥用泻药等均可造成高尿酸血症。
近年来认为有些环境因素导致痛风和高尿酸血症是由于ATP加速分解导致其代谢产物次黄嘌呤、黄嘌呤及尿酸明显增加所致。剧烈运动、酗酒、缺氧、外科手术、化疗及放疗等均可使ATP分解加速、合成减少，从而引起临床高尿酸血症的发生。
3.5.1.4 临床表现
原发性痛风大部分发病在40岁以上，以中、老年多见，其中男性约占95%，女性多数在更年期后发病。高尿酸血症大多发生在男性，可能与雌激素促进尿酸排泄及男性中某些酶基因突变致活性改变有关。(www.xing528.com)
有研究表明，原发性痛风患病率男女性之比约为20∶1，高尿酸血症患病率男女性之比约为2∶1。高发年龄组男性为50～59岁，女性为50岁以后。高尿酸血症和痛风的患病率随年龄增加而增高。
典型痛风的自然病程经历4个阶段，即无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期、痛风石与慢性痛风性关节炎。
1.无症状性高尿酸血症 无症状性高尿酸血症是指血清尿酸升高，但无关节炎发作，因此与有症状的痛风之间是有区别的，不是痛风的同义词。血液中尿酸钠的饱和度约为404 μmol/L（68 mg/L）。男性血尿酸＞416 μmol/L（70 mg/L），女性血尿酸＞357 μmol/L（60 mg/L）即称为高尿酸血症。血清尿酸浓度越高，发展成为痛风的趋势就越大，当痛风性关节炎第一次发作后，无症状性高尿酸血症即宣告结束。从血尿酸增高至症状出现，时间可长达数年至数十年，其转变的确切机制未明，有些患者可终生不出现症状。
2.急性痛风性关节炎 急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状。四季均可发病，但以春、秋季节多发。受寒、劳累、过度饮酒、饥饿、高嘌呤饮食及感染、创伤、手术等为常见的诱因。典型症状是突然发病，通常第一次发作是在夜间，多起始于凌晨1～2点，因疼痛而惊醒，初起85%～90%为单关节受累，受累关节以第一跖趾为多见。在几小时之内，受累关节变得暗红、肿胀、发热、疼痛剧烈，活动受限。疼痛高峰在24～48小时，初次发作可呈自限性，病程持续时间在数小时至数日不等。发作缓解后，关节功能恢复，受累关节部位可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的征候，但非经常出现。如急性发作治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移至其他关节。
3.间歇期 两次发作之间的一段静止期称为间歇期。大多数患者一生之中反复发作多次，个别患者一生仅发作一次。多数患者第二次发作在6个月至2年之间，少数患者间隔时间可长达5～10年。一般情况下，未经有效治疗的患者，发作频率渐频，间歇期缩短，症状加剧。随着病程发展，常累及多个关节，发作持续时间也变长。但有些患者第一次发作后没有缓解期，直接进入亚急性期和慢性期。
4.痛风石与慢性痛风性关节炎 由于尿酸沉积于结缔组织，逐渐形成痛风石。痛风石是痛风特征性损害。Hench报道痛风石形成的时间在痛风首次发病后3～42年不等，平均为11.6年。其发生率与高尿酸血症持续时间及严重程度呈正相关。痛风石为不规则黄白色赘生物，其核心是尿酸钠结晶。痛风石出现的最典型部位在耳轮，其他常见部位为第一大足趾、指、腕、膝、肘等，甚至可累及心脏。关节附近的痛风石，表皮磨损易溃破和形成瘘管，可排出白色尿酸钠结晶。在未用药物治疗的患者中，约有半数患者出现痛风石。
痛风患者经过10～20年演变，累及上下肢各关节。由于痛风石不断增大、增多，软骨及关节周围结缔组织尿酸盐沉着，纤维增生，骨质破坏，最终导致关节强直、畸形，可出现假性类风湿关节炎样关节，使功能完全丧失。
5.肾脏病变 痛风导致肾脏病变最主要是由于血尿酸增高，尿酸盐在肾脏内沉积所致。20%～40%的痛风患者有慢性肾脏病变，这与痛风病程的长短及治疗控制的好坏密切相关。患者早期可有腰痛、水肿、轻度蛋白尿、镜下血尿、高血压等表现。病程发展至晚期，可出现肾功能不全，患者可因尿毒症而死亡。如早期诊断并治疗，肾脏病变可减轻或停止发展，这点与其他不可逆的肾病有区别。
6.肾结石 尿酸性肾结石是由于尿酸结晶沉积在肾和尿路，形成大小不一的结石，小如细沙粒状，大如黄豆，或呈鹿角形样巨大结石。在痛风患者中，尿中尿酸排泄正常者约20%发生肾结石，尿中尿酸排泄增高者约40%发生肾结石。男性较女性多见。细沙粒状结石常无症状，常随尿排出而不为人察觉。较大的结石造成输尿管梗阻时，可引起肾绞痛和血尿。巨大结石可导致肾盂肾盏变形、肾盂积水。有的病例可并发尿路感染。
3.5.1.5 诊断
典型的痛风容易诊断。多为40岁以上男性，有肥胖、嗜酒等诱发因素，部分有家族史。有典型的关节炎发作表现（关节炎发作多见于下肢远端足趾关节，半夜发作，剧痛，白天缓解）。秋水仙碱治疗有效。此外还有高尿酸血症和高尿酸尿症。慢性痛风的诊断依据是病史和痛风石。
可采用下述诊断标准：
（1）血尿酸男性＞416 μmol/L（70 mg/L），女性＞357 μmol/L（60 mg/L）。
（2）有痛风石。
（3）关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积。
（4）有2次以上发作。
（5）有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）。
（6）用秋水仙碱治疗，48小时内缓解。
如上述标准中有两项符合，即可诊断为痛风。
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