糖尿病的营养防治效果—现代营养学

3.4.6.1　糖尿病的营养防治目标

糖尿病营养防治的目标是：①通过促进健康的饮食和体力活动使体重适度减轻并维持，从而降低发生糖尿病和心血管疾病的危险性；②维持血糖在正常水平或足够安全的接近正常水平；③维持血脂和血浆脂蛋白谱在足以能够降低血管疾病危险性的水平；④维持血压在正常水平或足够安全的接近正常水平；⑤通过合理营养和良好生活方式的培养，预防或至少延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展；⑥满足个体化的营养需求，考虑到个体和文化差异以及不同的生活方式，同时尊重个人的意愿；⑦对1型和2型糖尿病的青少年、孕妇和乳母，以及老年糖尿病病人，满足各特定时期的营养需求；⑧对使用胰岛素或胰岛素促泌剂的糖尿病病人，为安全的体育运动提供自我监测治疗培训，包括低血糖的营养预防和治疗，以及糖尿病急重症期间的处理。

3.4.6.2　糖尿病的营养预防

1.1型糖尿病的营养预防

（1）避免有毒药物和化学物质的摄入：某些药物和化学物质可能对胰岛β细胞具毒性，从而抑制胰岛素的合成和分泌，甚至导致β细胞的破坏。如噻嗪类利尿剂、四氧嘧啶（alloxan）、链脲唑菌素（streptozotocin）等。

（2）提倡母乳喂养：婴儿早期添加牛奶的时间与1型糖尿病的发病率可能存在关联。牛奶中的某些蛋白成分被认为可能是导致糖尿病的因素，如牛血清白蛋白（BSA）、β乳球蛋白（BLG）、酪蛋白等，但证据尚不足。尽管如此，提倡母乳喂养，尽量避免早期添加牛奶，仍可能对预防1型糖尿病的发生起到一定的作用。

迄今为止，国际上对1型糖尿病的营养预防没有提出明确的建议，仍在进一步的探索和研究中。

2.2型糖尿病的营养预防

（1）糖尿病前期（中间高血糖）的干预：IGT及IFG两者均为糖尿病前期（中间高血糖），都有发展为2型糖尿病的危险性。多项研究的结果显示，IGT和IFG均可以显著增加糖尿病发病的危险性，单纯IGT和单纯IFG增加糖尿病危险性的趋势是相似的，而IGT和IFG两者兼有的患者发生糖尿病的危险性最高。因此，有必要对糖尿病前期（中间高血糖）进行干预，这将大大减少未来的糖尿病患病率。

对IGT和IFG的干预包括生活方式和药物。前者在于平衡饮食与适当运动的结合。目前，对于这一人群是否需要药物干预并无统一定论，但单纯生活方式干预应该作为首选的措施，尤其对于存在不良生活习惯者更有效。

（2）糖尿病前期（中间高血糖）的饮食干预措施：防治肥胖是饮食干预的主要目标。对于超重、肥胖的患者，应限制能量的摄入，逐步达到或维持正常体重、减轻胰岛β细胞的负担、改善胰岛素抵抗。建议按标准体重计算得出的每日所需能量减少2092～4184 kJ（500～1000 kcal）。减少的能量摄入和适度的体重丢失可以在短期内改善胰岛素的敏感性和血糖水平。有研究发现，如能将体重减轻7%左右，即可降低发生2型糖尿病的危险性，同时也可改善血脂、血压异常。但是，限制能量如果单独使用，对于长期维持体重减轻效果并不理想，还应与规律性的体育运动相结合。

在限制总能量的前提下，饮食中还应减少脂肪的摄入比例。有研究报道，在总能量不变的情况下，高脂肪的摄入与高糖尿病发生率相关。ADA的糖尿病预防计划建议，每日脂肪摄入小于总能量的25%可有效减轻体重，降低2型糖尿病的危险性。除了n-3脂肪酸，几乎所有类型的膳食脂肪都可能对胰岛素敏感性有一定的负面效应，其中，以饱和脂肪酸最为明显。在总能量摄入适宜的条件下，减少饱和脂肪酸、增加不饱和脂肪酸则可能会降低患2型糖尿病的危险性。

饮食结构及饮食习惯的不合理是导致2型糖尿病发生的主要环境因素。调查发现，现代人普遍存在一味追求精细、高脂肪、高蛋白质、高能量、低膳食纤维饮食，或者早餐不吃、晚餐过量的现象，造成白天能量不足、夜间营养过剩，再加上活动减少，使糖尿病发病的危险性显著增高。因此，要预防糖尿病就必须改变这种不良饮食结构及习惯，合理分配餐次和能量摄入，保证足够的蛋白质、维生素及其他微营养素的供给，做到粗细粮、肉蛋奶、蔬菜合理搭配。《ADA 2007年糖尿病营养治疗指南》建议糖尿病高危人群应每日摄入膳食纤维14 g/4184 kJ（14 g/1000 kcal），且谷类食物中全谷类应占一半，以改善胰岛素的敏感性。

3.4.6.3　糖尿病的营养治疗

1.糖尿病的长期饮食管理

（1）每日所需能量的估算：对于糖尿病病人，特别是存在超重或肥胖的个体，其超重或肥胖与胰岛素抵抗以及糖尿病相关并发症的发生、发展有密切关系。有研究显示，通过生活方式的改变，适度减轻体重（比初始体重减轻5%～7%）可改善血糖、血脂和血压异常，减轻胰岛素抵抗，以及降低心血管疾病的发生率。因此，为达到这一目标，首先应限制每日总能量的摄入。表4-3-13为成年糖尿病病人的能量需要推荐量。

表4-3-13　成年糖尿病病人的能量需要推荐量［kcal/（kg·d）］

注：实测体重占标准体重的±10%为正常范围，10%～20%为超重；＞20%为肥胖；-10%～20%为消瘦。［我国常用的标准体重简易计算：男性：标准体重（kg）=身高-105（cm）；女性：标准体重（kg）=身高-105-2.5（cm）］。

标准的减重饮食每日所提供的总能量比维持理想体重所需减少2092～4184 kJ（500～1 000 kcal）。虽然许多患者在6个月内可最多减重10%，但如果不能坚持并随访，易出现体重回升。此外，临床上一般不主张轻易采用极低能量饮食（very low caloric diet，VLCD）。

（2）平衡的膳食结构

1）碳水化合物：长期以来，糖尿病病人对碳水化合物的摄入一直存在顾虑，认为必须严格限制。近年来实验研究结果提示，在合理控制总能量的基础上适当的碳水化合物摄入量，不会影响病人的血糖值。糖尿病病人每日碳水化合物摄入量应占总能量的55%～65%。目前不推荐采用低碳水化合物饮食（＜130 g/d）来控制糖尿病病人的超重或肥胖。

一项在1型糖尿病病人中进行的研究显示，餐前胰岛素剂量和餐中碳水化合物总量引起的餐后血糖反应有很大关系。因此，餐前胰岛素的使用剂量应考虑到餐中碳水化合物的含量。对于接受固定剂量胰岛素治疗的病人，每日每餐的碳水化合物量也应一致。

尽管碳水化合物的摄入总量是餐后血糖的主要决定因素，但食物种类、淀粉类型、食物制备方式（如烹饪方法和时间、加热程度或水的用量等）、生熟度和加工程度等对餐后血糖也有影响，因此，碳水化合物的类型对糖尿病病人同样重要。

1984年，Jenkins首次提出了血糖指数（glycemic index，GI）的概念。通常情况下，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应就越小。近年来又有研究指出，餐后血糖水平除了与GI值的高低有关外，还与食物中所含的碳水化合物的含量有密切关系。GI高的食品，如果所含碳水化合物的量很少，尽管其容易转化为血糖，但其对血糖总体水平的影响并不大，因此，GI值仅仅反映出碳水化合物的质，并没有反映出碳水化合物的实际摄入量。如果将摄入碳水化合物的质和量结合起来，就产生了一个新的概念，即血糖负荷（GL）。GL值的大小为食物GI值与其碳水化合物含量两者的乘积：

血糖负荷（GL）=GI×CHO%×100

尽管低GI和低GL食物可能降低餐后血糖，但必须指出，进食速度、食物中脂肪及水溶性纤维含量、胃肠道排空、消化吸收速度和功能都对GI和GL有很大影响，且低GI和GL食物长期的降血糖效应尚待进一步研究证实。

表4-3-14列出了部分食物的GI值和相应的GL值。

表4-3-14　中国常见食物GI和GL值

续表

鼓励糖尿病病人摄入含膳食纤维丰富的各种食物如豆类、谷类、水果和蔬菜等。因其可以减缓碳水化合物和脂类的吸收从而降低血糖、改善血脂异常、提高机体对胰岛素的敏感性并增加饱腹感。建议糖尿病病人每日摄入膳食纤维30g左右为宜。

研究显示，膳食中的蔗糖虽然甜度很高，但其并不比等能量的淀粉使血糖升得更高，因此，糖尿病病人不必由于担心高血糖加重而刻意限制蔗糖和含蔗糖食物的摄入，只需注意不要因此摄入过多能量。对糖尿病病人，如果在膳食中用果糖代替蔗糖或淀粉，可以产生降低餐后血糖的效应，但因考虑到其可能对血脂有相反作用，所以并不推荐作为增甜剂。糖醇是一种低能量的甜味剂，包括赤藓糖醇、甘露醇、山梨醇、木糖醇、塔格糖等，平均能量含量为8.4 kJ/g（2 kcal/g）。但并无证据显示其使用可降低血糖、能量摄入或体重。在儿童需注意其摄入可能会引起腹泻。此外，还有一些甜味剂如乙酰氨基磺酸钾、阿斯巴甜、糖精等，不含能量和营养成分，可以在糖尿病人群中使用。

2）蛋白质：糖尿病病人蛋白质代谢异常受胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的影响要小于葡萄糖代谢。而单独由碳水化合物引起的血糖反应峰与由碳水化合物和蛋白质共同引起的血糖反应峰是相似的，提示蛋白质不会减慢碳水化合物的吸收。

糖尿病病人每日蛋白质摄入量应为1.0 g/kg左右，占总能量的15%～20%，并以优质蛋白质为主。对处于生长发育的儿童或有特殊需要或消耗的人群，蛋白质的比例可适当增高，而对于糖尿病肾病病人，则应特别注意避免过量摄入。此外，目前不建议用高蛋白饮食（＞能量摄入的20%）来减轻体重。

3）脂肪：①脂肪摄入量：饮食中如脂肪含量过高，会使血中胆固醇及游离脂肪酸大量增加，导致动脉硬化，降低胰岛素的敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生作用，使血糖升高更为明显。糖尿病病人的每日脂肪需要量通常限制在0.6～1.0 g/kg，占总能量的20%～25%。在控制总能量的前提下，低脂高碳水化合物饮食可使体重减轻，同时出现血浆总胆固醇和三酰甘油水平降低、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高。如果长期应用，可起到较好的适度减轻体重并改善血脂异常的效果。②不同种类脂肪的比例：ADA建议，糖尿病病人饱和脂肪的摄入应该＜总能量摄入的7%。尽管多不饱和脂肪在糖尿病病人中的应用尚未明确，但现有的研究显示，与饱和脂肪相比，多不饱和脂肪仍显示出降低血脂的效应，补充n-3多不饱和脂肪酸（如鱼类）被证明可降低2型糖尿病病人的血浆三酰甘油水平。可是由于多不饱和脂肪酸在体内代谢过程中容易氧化而对机体产生不利影响，故也需限量。与之相比，单不饱和脂肪降低血脂的效应则更为显著，是较为理想的能量来源。为了达到最佳平衡，建议饱和脂肪、多不饱和脂肪与单不饱和脂肪三者的比例控制在0.8∶1∶1.2为宜；而n-3和n-6多不饱和脂肪酸间的比例应为1∶4～6。此外，糖尿病病人对膳食胆固醇比普通人更敏感，所以膳食胆固醇的摄入应＜200 mg/d。③反式脂肪酸：饮食中反式脂肪酸的主要来源包括用氢化油制成的产品，如烘烤制品（如饼干、面包和其他点心等）、煎炸食品或经氢化起酥的炸鸡等。动物来源的食物如乳制品只提供少量反式脂肪酸。反式脂肪酸升高血浆LDL-C水平的效应类似于饱和脂肪酸。因此，反式脂肪酸的摄入应该限制到尽可能最少。④植物固醇和植物甾醇酯：可以阻断肠道对膳食和胆汁中胆固醇的吸收。有研究报道，每日摄入2 g植物固醇/甾醇可降低血浆总胆固醇和LDL-C。

4）微营养素：糖尿病病人应该摄入足够量的维生素和微量元素，特别是对于限制能量摄入的病人，补充多种维生素和微量元素的制剂是有益的，但如果均衡饮食，则无需额外补充，而且需注意如果剂量过大则存在潜在毒性。

由于糖尿病处于氧化应激和慢性炎症的状态，常并发动脉粥样硬化、糖尿病肾病、神经损伤等一系列并发症，所以现在热衷于给糖尿病病人补充抗氧化维生素和微量元素。但目前为止，大剂量膳食抗氧化物如维生素C、维生素E、硒、β胡萝卜素和其他类胡萝卜素在心血管疾病、糖尿病或癌症方面的保护效应并未明确，其长期效应在许多大型研究中并未得到证实，甚至发现可能存在负面效应。因此，在均衡饮食的情况下，并不建议常规补充抗氧化剂。

钙和磷的缺乏或钙、磷代谢紊乱使糖尿病病人更易发生骨质疏松，因此糖尿病病人特别是老年糖尿病病人每日应注意补充。其他某些电解质和微量元素如钾、镁、锌、铬等的缺乏，会加重碳水化合物不耐受。其中锌与胰岛素活性有关，铬可能有利于血糖控制，还有如镁、钒等则可以影响胰岛素的分泌和作用效果。这些微量元素对血糖控制的有益效应虽有报道，但其安全性和长期有效性仍未被大量研究证实，因此补充时需慎重。

（3）糖尿病病人的饮食设计

1）餐次安排和能量分配：糖尿病病人每日至少保证三餐，根据病情必要时加餐。饮食要做到定时、定量、有加餐，但不加量。1型和2型糖尿病不同情况下的餐次能量分配比例见表4-3-15。

表4-3-15　不同情况下糖尿病病人每日膳食能量分配比例

2）饮食注意事项：①平衡的膳食结构与正常健康人群相同，糖尿病病人的饮食同样需要均衡摄入不同种类的食物，以满足机体对各种营养素的需求。在限制总能量的条件下，每餐内容粗细搭配、主副食搭配，有利于减缓葡萄糖的吸收，促进胰岛素的释放。②合理选择食物：在碳水化合物中，单、双糖已不再是绝对禁忌，但需在控制的总量范围内；谷类应以粗杂粮代替部分细粮；淀粉类如含糖90%的粉条（干）和含糖10%～20%的马铃薯可以替代部分主食选用。

以蛋白质为主的食物应多选瘦肉，少用肥肉；限量选用鸡、鸭蛋（含蛋白质约13%）；多用营养素含量丰富的乳及乳制品。大豆及其豆制品由于所含脂肪多为不饱和脂肪酸，且不含胆固醇，因此可以降低血脂，可部分替代瘦肉。其中大豆含蛋白质约30%，豆腐约含12%。

烹调油由于脂肪含量约100%，故应限量。少用含动物性脂肪的猪油、牛油等，尽量选择植物油如花生油、豆油等。提倡多用含单不饱和脂肪酸的油类如橄榄油和茶油。坚果类如花生仁、核桃仁约含脂肪50%，且属高能量食物，虽有促进胰岛素分泌的作用，但也应限量。

增加新鲜蔬菜尤其是深绿叶菜以及一些含糖量低的叶、茎、瓜果类如菠菜、芹菜、冬瓜、黄瓜和西红柿等的摄入。也可选用菌藻类如海带、紫菜、鲜蘑菇、香菇、木耳等部分代替新鲜蔬菜，具降低血脂的作用。在选择水果时，应注意选血糖指数较低且含丰富维生素与无机盐的品种，如柚子、苹果、猕猴桃等。水果可作为加餐食物，但不宜过量，且应计算在每日总能量内。

在调味料中，钠盐的使用也应特别引起注意。长期高钠饮食会引发高血压，并且加速和加重糖尿病其他心血管并发症的进展。每日盐的摄入量应控制在6 g以下甚至更低，做到少吃腌肉、腊肉、色拉酱等含较多盐或钠离子的食物。

病情控制较好时，可少量适度饮酒，但应避免空腹饮酒，以防发生低血糖。而对孕妇和伴有其他疾病如胰腺炎、进展性肾病、严重高三酰甘油血症或酒精依赖的人群应建议戒酒。

由于实际能量消耗通常低于理论值，且存在一定的地域差异，因此饮食管理应该在此原则上进行个体化设计，满足不同患者的实际需要。

（4）饮食计算方法

1）细算法：根据患者一般情况、病情、肝肾功能是否受损、嘌呤代谢是否紊乱和饮食习惯等按食物成分表中各食物的营养素含量计算并设计食谱。细算法一般可分为4个步骤：①确定每日总能量；②确定三大营养素的比例和重量；③确定用餐次数和每餐食物比例；④根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱。此方法较为准确，但繁琐，不易操作。

2）主食固定法：根据患者病情固定主食用量。一日三餐主食相对固定在250～350 g，副食中的瘦肉可食用，每日100～150 g（肥胖者50～100 g），牛奶250 g，蔬菜每日至少约500 g。这种计算法主要用于非住院病人，但食物品种单调，易影响生活质量。

3）食物交换份法：食物交换份是将食物按照来源、性质分成数类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。由于糖尿病病人的饮食需要根据不同的情况计算各种营养素的能量配比，因此使用食物交换份的方法，可以快速简便地制定食谱，现已广泛得到应用。(www.xing528.com)

食物交换份法将食物分为六大类：主食类、蔬菜类、水果类、鱼肉类、乳类（含豆奶）和油脂类。所有食物均指可食部分，即去皮、籽、核、骨等后的净重。每个食物交换份可产生334.7～376.6kJ（80～90 kcal）能量。通常在表中列出各类食物的单位数，可以随意组成食谱。

以下是不同能量需求饮食的交换份（单位）举例（表4-3-16）以及具体食物举例（表4-3-17～表4-3-22）。

表4-3-16　不同能量饮食内容的交换份（单位）举例

表4-3-17　主食类食物交换份表（谷类、米面类）

注：1个主食类食物交换份可产生376.6 kJ（90 kcal）能量，其中含有碳水化合物19 g、蛋白质2 g、脂肪0.5 g。

表4-3-18　蔬菜类食物交换份表

续表

注：1个蔬菜类食物交换份可产生334.7 kJ（80 kcal）能量，其中含有碳水化合物15 g、蛋白质5 g。

表4-3-19　鱼肉类食物交换份表（含豆制品）

续表

注：1个鱼肉类食物交换份可产生334.7 kJ（80 kcal）能量，其中含有蛋白质9 g、脂肪5 g。

表4-3-20　水果类食物交换份表

注：1个水果类食物交换份可产生376.6 kJ（90 kcal）能量，其中含有碳水化合物21 g、蛋白质1g。

表4-3-21　乳类食物交换份表（含乳或豆类）

注：1个乳类或豆类食物交换份可产生376.6 kJ（90 kcal）能量，其中含有碳水化合物6 g、蛋白质4 g、脂肪5 g。

表4-3-22　油脂类食物交换份表

注：1个油脂类食物交换份可产生334.7 kJ（80 kcal）能量，其中含有脂肪9 g。

在饮食设计、实施过程中须注意：①至少保证三餐，早、中、晚能量各占25%、40%和35%，对于如注射胰岛素或有低血糖反应者，可加两餐点心，但总能量应保持不变；②水果每天保证0.5～1份，以苹果、柚子等为例，100～200g分两次食用，可作为点心添加；③保证蛋白质的质量和数量，以鱼类和奶类或鸡蛋蛋白为主；④病人应尽快掌握自己每天所吃各类食物的量以及不同能量食品交换的概念和方法。

3.4.6.4　特殊情况的营养治疗

1.儿童和青少年糖尿病的营养治疗　儿童和青少年大多为1型糖尿病，这一人群的营养目标应该是维持良好的血糖水平的同时保证正常的生长发育，并不出现低血糖反应。这可以通过个体化的膳食计划、灵活的胰岛素治疗方案和自我血糖监测等来达到。

儿童和青春期1型或2型糖尿病病人的具体饮食方案应结合年龄、身高、体重而定。4岁以下者可按209 kJ/（kg·d）［50 kcal/（kg·d）］，4～10岁按188～209 kJ/（kg·d）［45～50 kcal/（kg·d）］，10～15岁按146～167 kJ/（kg·d）［35～40 kcal/（kg·d）］供给食物。同时，必须考虑儿童的食欲和喜好，且根据不同的目标制定个体化膳食计划。

2.老年糖尿病病人的营养治疗　目前对随着年龄而发生的营养需要改变的研究很有限，针对糖尿病病人的更是缺乏。因此，对老年糖尿病病人的营养治疗建议必须通过已知的正常人群来推断。尽管老年人的能量需要低于中、青年人，但由于各种原因包括疾病导致的可能的摄食减少，使老年糖尿病病人中体重不足比超重更容易发生。在这个年龄组，低体重与较高的发病率和死亡率相关。对住院老年糖尿病病人，由于缺乏食物选择、食物质量差以及不必要的饮食限制，可能会发生营养不良和脱水。因此，建议对住院老年糖尿病病人按常规（非限制）食谱，并固定碳水化合物进食的量和时间以便控制血糖。但对于肥胖的患者，也应适当限制能量摄入。

3.妊娠、哺乳合并糖尿病的营养治疗

（1）妊娠糖尿病或糖尿病病人妊娠：孕妇的营养治疗目标是控制血糖的同时，为母亲和胎儿提供足够的能量和各种营养素，并预防酮症酸中毒。因此，妊娠期间并不建议减重，而是应该合理选择食物，使体重在整个孕期适当增加10～12 kg；对超重或肥胖的孕妇，应适度限制能量和碳水化合物的摄入。对于妊娠前就患有糖尿病的，应该在准备怀孕前就制定合理的饮食计划。通常情况下，孕妇的能量需要在最初3个月并不增加。但3个月之后，则需适当增加能量和蛋白质的摄入。平衡膳食通常都能提供所需的所有维生素和微量元素，还没有研究结果支持产前额外补充维生素和微量元素制剂，但也需满足特殊的个体需要。

定时、定量进餐和进食点心对于避免由于胎儿持续从母亲体内获取葡萄糖而产生的低血糖是很重要的。晚点心通常可以降低整夜低血糖和空腹酮症的危险性。血糖检测与每日饮食记录为胰岛素治疗和膳食计划的确定提供了有价值的信息。此外，患有糖尿病的妇女应该在怀孕期间避免酒精饮料。

虽然大多数患有妊娠糖尿病的妇女产后会恢复到正常糖耐量，但她们以后再次怀孕时发生妊娠糖尿病或者以后的生活中罹患2型糖尿病的危险性将增加。因此，在分娩后应将生活方式调整的目标定为减轻体重和增加体育运动，降低以后发生糖尿病的危险性。

（2）哺乳：孕前存在糖尿病或患有妊娠糖尿病的妇女建议母乳喂养。母乳喂养可消耗一定能量，从而降低血糖，因此接受胰岛素治疗的妇女通常需要减少胰岛素剂量，并且在哺乳前或哺乳时应适当进食含有碳水化合物的点心。哺乳期头6个月内能量需要比孕期额外增加约837 kJ/d（200 kcal/d）。

4.糖尿病急、慢性并发症的营养治疗

（1）低血糖：饮食摄入量不足、体育运动量增加和药物、胰岛素治疗的调整都可能导致低血糖的发生。由于糖尿病病人的低血糖是体内胰岛素的相对过量，因此，一旦出现血糖＜50 mg/dl（2.8 mmol/L），或即使血糖值未达到此标准，但已远远低于日常水平和出现低血糖症状，都应进行治疗，可立即摄入葡萄糖15～20 g，或进食含碳水化合物的食物；稍重者可加馒头或面包25 g或水果1个；极少数严重低血糖情况（需要别人帮助和不能自己进食）应紧急注射胰高血糖素。治疗须在10～20分钟内见效，且在60分钟内应再测血糖以观察是否需要补充治疗。糖尿病病人发现低血糖时，如在碳水化合物食物中额外增加蛋白质则对血糖无影响，也不能预防随后的低血糖，而增加脂肪将会延迟升糖反应。对使用胰岛素或口服磺脲类降糖药的病人，必须按时进餐、随身携带糖果饼干、调整运动量后及时调整胰岛素或药物剂量，预防低血糖的发生。

此外，对注射胰岛素和（或）使用胰岛素促分泌剂的病人如果未改变药物剂量或碳水化合物摄入量，运动也可引起低血糖。如果运动前血糖＜100 mg/dl（5.6 mmol/L）应先加餐。仅用饮食治疗或服用二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类药物而不用胰岛素者，一般运动前不需加餐。

（2）急重症：糖尿病病人出现急重症或危重病症时可能加重高血糖，并增加1型糖尿病酮症酸中毒的危险性。此外，相关的负调控激素水平的升高可能增加胰岛素的需要。此时，检测血糖和血或尿中的酮体、给予足够量的液体以及摄入碳水化合物都是非常重要的，特别是在血糖水平＜100 mg/dl（5.6 mmol/L）时。在摄入足量碳水化合物的同时应继续进行胰岛素或口服降糖药治疗，保持血糖在目标范围内并预防饥饿性酮症。成人每日摄入150～200g碳水化合物（每3～4小时摄入45～50 g）应足以预防饥饿性酮症。

（3）高血压：高血压的营养治疗目标是减轻体重和减少钠的摄入。低脂且富含钾、镁、钙的膳食也能适度降低血压。专家建议钠摄入减少到不超过2400 mg/d（100 mmol/d）或氯化钠摄入减少到不超过6 g/d。此外，增加水果、蔬菜、低脂奶制品摄入、避免饮酒过多、规律的有氧运动等都是降低血压行之有效的措施。ADA 2007年糖尿病诊疗标准中建议糖尿病病人将血压控制在收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg。

（4）血脂异常：1型或2型糖尿病病人通常伴有血脂异常。对大多数1型糖尿病病人来说，有效的胰岛素治疗可以使血脂水平恢复正常并降低血清三酰甘油和LDL-C的水平。对LDL-C升高的成人患者，饱和脂肪酸应该限制在低于总能量摄入的7%，并限制反式脂肪酸和胆固醇的摄入。饱和脂肪酸可用碳水化合物或单不饱和脂肪酸来替代。此外，还可适当增加植物固醇/甾醇和可溶性膳食纤维的摄入。对于肥胖的糖尿病病人，则应进行更严格的限制，并维持适当的体重减轻，增加体育运动。

有些病人即使增加药物治疗，仍存在顽固的高三酰甘油血症，此时，可以选择补充富含n-3脂肪酸的鱼油。但是，鱼油也有升高血LDL-C的可能性，故需严密监测。如果血TG＞438 mg/dl（11.3 mmol/L），发生乳糜微粒血症和胰腺炎的危险性也随之增加，应该限制所有类型的膳食脂肪摄入并使用降脂药物。

（5）糖尿病肾病：许多饮食因素在糖尿病肾病的预防方面起到一定的作用。在有微蛋白尿的1型或2型糖尿病病人，只要轻微减少蛋白质的摄入，就能改善肾小球的滤过率、减少尿白蛋白的排出率。ADA 2007年糖尿病诊疗标准建议，糖尿病肾病早期，即CKD分期早期的病人，蛋白质每日供给量限制在0.8～1.0 g/kg；CKD分期为较晚期的病人，蛋白质每日供给量限制在＜0.8 g/kg可以改善肾功能（尿白蛋白排泄率、肾小球滤过率）。而我国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识制定的标准是：从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白质摄入量0.8g/（kg·d）。从GFR下降起，即应实施低优蛋白质饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/（kg·d）。需注意的是，限制蛋白质的同时不要忽略正常的能量和各种营养素的需要。

5.糖尿病的肠内、肠外营养支持　当糖尿病病人由于疾病不能正常经口饮食或消化吸收能力下降，或因疾病导致蛋白质、脂肪和碳水化合物过度分解并发营养不良时，可给予肠内或肠外营养支持。糖尿病病人的肠内、肠外营养支持原则与非糖尿病病人基本相同，但实际实施时应考虑糖尿病特有的代谢特点和血糖监测的问题。

（1）肠内营养

1）肠内营养的配方：给予糖尿病病人肠内营养时，在满足营养素需求的同时也要达到最佳的血糖和血脂控制，尤其是那些需要长期接受营养支持的病人。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病配方也可安全用于糖尿病病人，但要避免过量、过快地提供，应予缓慢持续滴注。

血糖指数的提出已经使缓释淀粉、果糖等血糖指数较低的碳水化合物在糖尿病病人的肠内营养中得到广泛应用。近年来，又有研究提出用单不饱和脂肪酸替代部分复杂糖类，以达到更好的血糖控制效果和代谢状况的改善。在配方中加入膳食纤维，还可减缓胃的排空，降低食物的生糖作用和维持肠道功能。这些方案尤其适用于一些由于神经或机械吞咽困难而需要长期家庭肠内营养的病人。因此，如果病情需要，应该使用这些针对糖尿病的特殊配方肠内营养制剂，临床研究结果表明，它不但可以改善血糖水平、减少降糖药物使用剂量，而且可以降低感染的发生率。

2）肠内营养的实施：①输注方式：为了更好地控制血糖、减少胃肠道反应，推荐使用输液泵维持的连续滴注方式给予糖尿病病人肠内营养支持；②胰岛素的使用：疾病或创伤所致的应激反应可能引起胰岛素抵抗，此时，非胰岛素依赖型的糖尿病病人可能也需给予胰岛素，而胰岛素依赖型的糖尿病病人则可能需要量比平时更多。

（2）肠外营养

1）肠外营养的配方：将糖和脂肪一同作为能量来源可减轻糖负荷和血糖反应。糖尿病病人葡萄糖的推荐量与非糖尿病病人相似，为4～5 g/（kg·d），但需注意输注速率；通常情况下，脂肪的供给量也与非糖尿病病人相似，但病情加剧时应适当减少。

2）肠外营养中胰岛素的使用：肠外营养应用于糖尿病病人时需根据其中葡萄糖的含量和血糖变化在全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）输注袋中额外添加胰岛素，并补充钾和磷，且应维持稳定的输注速度，不宜过快。尽管胰岛素加入输注袋内会被塑料吸附而丢失约30%，但优点是当输注停止时胰岛素也随即停止输入。有研究者建议，将所需胰岛素总剂量的2/3加入TNA中，余下剂量通过其他方式给予，以便根据血糖水平及时调整胰岛素用量，对于围手术期和糖代谢不稳定的病人尤有意义。

3）营养支持期间的血糖监测：除了体重、体液平衡、血电解质等，血糖是糖尿病患者营养支持过程中最重要的监测项目。血糖平稳患者的血糖水平突然发生变化可能是感染的一个早期信号。刚开始营养治疗时可每6小时测定一次血糖，稳定后再减少监测次数。随时注意有无非酮症性高渗性脱水和昏迷等危急情况的发生，并及时发现并处理。

需特别注意的是，当TNA输入突然终止时，也可发生低血糖反应，这是由于胰岛素在循环中的半衰期仅3～4分钟，其作用在输入停止后会立即失效。因此，应按之前营养液的输注速率给予10%的葡萄糖2～3小时以预防低血糖的发生。