现代营养学：营养对冠心病的影响

冠心病在世界各国均为常见病，WHO年报（1998）显示1996年全世界有700多万人死于该病，虽然它们只占全球死亡总数的12.7%，但在工业化国家却占全部死亡人数的1/3左右。冠心病一直是许多发达国家的主要死因，在发展中国家，冠心病死亡占全部死亡的比例逐年增加，并预测冠心病的发病人数将随着整个经济的发展而增加。因此，WHO宣布本病为最大的流行病。调查表明，我国冠心病发病率呈上升趋势，其死亡粗率，城市为64.25/10万，农村为26.92/10万（1996年），并以每年超过5%的速度递增。动脉粥样硬化病变的普遍性与西方国家相似，与年龄直接相关，男性明显高于女性，同样程度病变我国北方比南方早10年。冠心病由于其发病率高、死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。

3.2.1.1　概述

冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉性心脏病的简称，是一种由于冠状动脉器质性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。

3.2.1.2　危险因素

美国心脏病协会（AHA）2000年将冠心病的危险因素分成下列五大类。

1.致病性危险因素　吸烟、高血压、高胆固醇或高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高血糖。

2.斑块负荷性危险因素　年龄、静息心电图ST改变。

3.条件性危险因素　高三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、载脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］、高同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、高纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）与纤维蛋白原。

4.促发性危险因素　超重与肥胖、体力活动少、男性、早发冠心病家族史、社会经济因素、行为因素（精神抑郁）、IR。

5.易感性危险因素　左心室肥厚。

3.2.1.3　膳食营养因素与冠心病

1.胆固醇　血浆胆固醇水平升高是冠心病的主要独立危险因素。大量的研究，无论是基础研究还是临床研究都支持这一结论。这些研究主要包括3个方面内容：①动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的发生与血浆胆固醇水平的关系；②CHD与血浆胆固醇水平的关系；③不同文化背景和生活方式的人群血TC水平的明显差异对CHD产生的影响。

除此之外，还有其他研究表明，血脂水平不仅与CHD发病率有关，还与死亡率亦有明显相关。1993年上海市区9000名35～64岁男女性中，TC均值为4.2mmol/L。在8～13年随访中CHD死亡率虽低，但还是与TC呈显著正关系。

2.三酰甘油　血浆三酰甘油水平升高与CHD的关系至今仍不十分明确，尚存在许多的争论。近期针对血浆三酰甘油与CHD关系的研究，主要集中在针对高三酰甘油血症相伴随的代谢改变及其对CHD发病的影响的研究。

引起高三酰甘油血症的原因很多，但主要包括两大类，即富含三酰甘油的脂蛋白合成过多或这些脂蛋白分解代谢障碍。目前认为，这两种状态的高三酰甘油血症与CHD的关系并不相同。高三酰甘油血症时，常伴随有富含胆固醇的脂蛋白，如低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）代谢异常或有其他代谢紊乱，也可伴有血液凝固和纤溶状态的改变，而这些改变与CHD的发病都密切相关。

3.单不饱和脂肪酸　有大量研究结果表明，单不饱和脂肪酸对血脂及脂蛋白可能有好的作用（有利于防止动脉粥样硬化性疾病）。此外，一些研究报道单不饱和脂肪酸可增加LDL的抗氧化能力，也有利于对抗动脉粥样硬化。

4.n-3多不饱和脂肪酸　近年来，有研究表明凝血因素是冠心病独立的危险因素。继而，有研究者提出了“促血栓形成的脂肪酸”的概念，许多动物试验和人体外实验表明长链饱和脂肪酸C14：0、C16：0、C18：0有促进血小板凝集的作用。

而与之相对应，n-3多不饱和脂肪酸可降低血清三酰甘油、纤维蛋白原，可有效降低冠心病的发病率。n-3多不饱和脂肪酸在人类食物中主要来自植物绿色组织的亚麻酸（α-C18：3）及来自海水鱼类的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。多数的实验研究表明n-3多不饱和脂肪酸可降低血清三酰甘油，不影响或稍增高HDL-C。EPA和DHA还有明显的抗凝血作用及防止心律不齐的功效。因此，n-3多不饱和脂肪酸为预防冠心病的重要营养物质。

5.蛋白质　不同蛋白质对血胆固醇的影响水平是不同的。一般而言，与植物蛋白相比，动物蛋白可升高血胆固醇，然后一些蛋白质对血胆固醇的影响却与之相反。有研究表明，与植物蛋白相比，乳清蛋白、大豆蛋白可以显著降低血胆固醇的水平，而酪蛋白会明显升高血胆固醇的水平。不同来源的鱼蛋白除对血浆胆固醇影响有差别外，也可影响胆固醇在脂蛋白中的分布。蛋白质对胆固醇的调节作用可能与其结构及氨基酸组成有关，作用机制可能是通过消化吸收后的个别氨基酸对胆固醇代谢进行调节，或是蛋白质在肠道直接作用于胆固醇及胆汁酸，干扰其肠、肝循环。

6.碳水化合物　碳水化合物的摄入量和种类与冠心病发病率密切相关。调查发现蔗糖消耗量与冠心病发病率和死亡率的关系比脂肪消耗量更重要。肝脏能利用游离脂肪酸和碳水化合物合成极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL），故碳水化合物摄入过多，同样使血三酰甘油增高。碳水化合物摄入过多可致肥胖，而肥胖是冠心病的危险因素。

在碳水化合物中，果糖更易合成脂肪，其次为葡萄糖，淀粉更次之。若以淀粉为主，肝和血清三酰甘油含量都比给予果糖或葡萄糖时为低，增加饱和脂肪酸比例，则多不饱和脂肪酸减少；给予蔗糖亦有类似现象。果糖对三酰甘油影响比蔗糖大。

7.氧自由基　在冠心病心肌缺血保护作用的研究中，缺血与自由基介导的脂质过氧化有关，氧自由基触发的脂质过氧化反应是导致缺血性损伤的重要原因，也是冠心病恶化的重要环节。

除氧自由基外，还有另一种自由基，即NO自由基。NO自由基弥散到血管平滑肌细胞内与胞质可溶性鸟苷酸环化酶结合，通过升高cGMP水平发挥舒血管效应，具有强力的扩张血管、抑制血小板黏附、聚集的作用。(www.xing528.com)

氧自由基触发的脂质过氧化物多损伤以脂质为主要成分的生物膜，一旦生物膜的完整性被破坏，就会导致细胞内外Ca2+平衡失调，细胞肿胀、破裂，血管内皮细胞损伤，导致细胞内NO合成酶活性受抑制，从而使NO合成减少，促使血小板聚集，加重了心肌缺血的程度，造成心肌细胞广泛损伤。脂质过氧化物的大量释放，膜完整性的破坏，Ca2+内流增加，形成一个恶性循环，使心肌细胞变成不可逆性坏死。

8.维生素

（1）维生素C：大剂量的维生素C具有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化的作用。维生素C参与动脉壁成分胶原蛋白的合成，缺乏时会导致动脉壁脆性和通透性的增加；它参与胆固醇降解为胆汁酸的反应，缺乏时会引起胆固醇代谢紊乱；维生素C具有还原性，可抑制维生素A和多不饱和脂肪酸的氧化作用。

（2）维生素B6：可促进动脉壁基质成分酸性黏多糖的合成。动物实验表明，缺乏维生素B6会引起脂质代谢失常和动脉粥样硬化。

（3）维生素PP：是糖原分解和脂肪合成过程中所需的几种主要酶的辅酶，大剂量维生素PP可使血清胆固醇和三酰甘油的含量下降。

（4）维生素E：对心脏及血管的作用机制较复杂，其最重要的生理功能是抗氧化作用，而防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞膜的完整性，提高氧利用率，使机体对缺氧耐受力增高，增强心肌对应激的适应能力。此外，维生素E还能抗凝血、增强免疫力、改善末梢循环，防止动脉粥样硬化。

（5）叶酸：可以通过降低活性氧和改善血管内皮功能，从而避免冠状动脉微小损伤，消除动脉炎症的发生，铲除冠心病的基础。尽管叶酸广泛存在于多种食物中，尤其是豆类食品，但由于其极易氧化，使得叶酸缺乏常见，在老年人中甚至可以达14%，因此，对于患有冠心病或是具有冠心病危险因素的人群可以适当补充叶酸强化食品或叶酸制剂。补充叶酸也应注意，补充量不必太多，因人而异。某些微量元素的缺乏，可以影响叶酸的吸收，例如锌。

9.矿物质与微量元素　对冠心病及高脂血症的发生都有一定的影响，包括抑制和促进作用。钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏功能和心肌代谢异常。补充铬可提高HDL浓度，降低血清胆固醇的含量。

锌对心血管疾病有一定的促进作用。锌过多或铜过低，锌铜比值高时会使血清胆固醇含量增加，流行病学调查发现冠心病发病率高的国家锌铜比值也高。铅、镉对心血管疾病的发病亦存在促进作用。

10.膳食纤维　膳食纤维对脂质代谢、碳水化合物代谢和预防动脉粥样硬化都具有积极作用。

膳食纤维能够缩短食物通过小肠的时间，减少胆固醇的吸收；在肠道与胆酸形成络合物，减少胆酸重吸收。高纤维饮食可使血浆胆固醇降低，因高纤维可使胆固醇绝大部分转变成胆酸，小部分进入血循环；而低纤维素时仅少量胆固醇变成胆酸，绝大部分进入血液，使血清胆固醇增高。食物纤维中尤以果胶、树胶和木质素降胆固醇效果最好。

3.2.1.4　营养治疗原则

如上所述，各种膳食营养因素与冠心病发病密切相关。因此，为了有效控制冠心病发病，饮食治疗冠心病应遵从如下原则：减少能量以控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加多不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖摄入量，同时供给适量的矿物质及维生素。

1.控制总能量　以维持理想体重为宜，其中应考虑年龄和体力活动程度最重要。中年以后随着年龄的增长，体力活动和日常其他活动相对减少，基础代谢率也不断下降，因此每天所需的能量也相应减少。若有超重，应减少能量的供给以降低体重。

评价体重是否正常，最简便方法是：标准体重（kg）=身高（cm）-105（或110）；30岁以上＞标准体重15%为过重，30岁以下＞标准体重10%为过重，＞标准体重20%为肥胖。

在日常膳食中，美国高胆固醇的膳食建议三大营养素摄入比例分别为总脂肪占总能量的15%～30%（SFA＜7%，n-6 PUFA 5%～8%，n-3 PUFA 1%～2%，反式脂肪酸＜1%，其余脂肪为MUFA），蛋白质占总能量的10%～15%，总碳水化合物占总能量的55%～75%（精制糖＜10%）。

2.控制脂肪　日常膳食中应严格加强脂肪摄入的控制及饱和脂肪酸的比例，摄入充足的单不饱和脂肪酸。可遵循以下的原则：脂肪量占总能量20%，不应超过25%，饱和脂肪酸摄入量应少于总能量的10%，适量增加单不饱和酸和多不饱和酸的摄入。因此，尽量不用猪油、黄油等含有饱和脂肪酸的动物油而改用花生油、芝麻油、豆油等含不饱和脂肪酸的植物油，或是用含单不饱和脂肪酸较多的橄榄油、茶油。尽量减少肥肉等高动物脂肪食物，增加海鱼、豆类的摄入，可适当选择一些瘦肉、鸡肉，少用煎炸食品。

3.限制胆固醇　食物胆固醇供给，作为预防饮食时限制在300 mg/d以下，治疗饮食＜200 mg/d；禁用高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、内脏、鱼籽、虾皮、蟹黄、奶油、腊肠、鸡蛋黄等。

4.碳水化合物　宜选用多糖类碳水化合物，供能占能量＜65%。纤维素、谷固醇、果胶等可降低胆固醇，因此肥胖者主食可吃些粗粮、蔬菜、水果等含纤维素高的食物，对防治高脂血症、糖尿病等均有益。应限制含单糖和双糖高的食品，如各类甜点、各种糖果、冰激凌、巧克力、蜂蜜等。

5.蛋白质　蛋白质应注意按照劳动强度供给，轻度体力劳动者为1.26 g/kg；极重度体力劳动者可达1.75 g/kg，动物蛋白占蛋白质总量30%。冠心病病人饮食蛋白质应占总能量15%，或按2 g/kg供给。

尽量多用黄豆及其制品，如豆腐、豆腐干等，其.他如绿豆、赤豆也很好；因豆类含植物固醇较多，有利于胆酸排出，且被重吸收量减少，胆固醇合成随之减少。鱼类中河鱼或海鱼，大部分含胆固醇较低，如青鱼、草鱼、鲤鱼、甲鱼、黄鱼、鲳鱼、带鱼；鱼油在防治冠心病中亦有重要的价值。牛奶含抑制胆固醇合成因子，牛奶中脂肪和胆固醇使人担忧，但每1瓶牛奶仅含脂肪9 g，胆固醇30 mg，故冠心病病人不必禁用牛奶。鸡蛋对冠心病的影响，主要是蛋黄中的胆固醇，1只鸡蛋约含250mg胆固醇，健康人每天吃1只鸡蛋，不影响血胆固醇。

6.供给充足维生素和矿物质　日常饮食中，应注意多食用新鲜绿叶蔬菜，蔬菜、水果每日摄入＞400 g。深色蔬菜富含胡萝卜素和维生素C，而且蔬菜体积大可增加饱腹感，含粗纤维多，减少胆固醇吸收。水果含能量低，维生素C丰富，含有大量果胶；山楂富含维生素C和胡萝卜素外，还有黄酮类物质，有显著扩张冠状动脉和镇静作用，黄烷醇的多聚体如原花青素有降压强心功能。海藻类，如海带、紫菜、发菜及黑木耳等富含蛋氨酸、钾、镁、铜、碘，均有利于冠心病治疗，但蛋氨酸不宜过多；配制饮食时应注意锌铜比值不宜过高，6∶1为宜。