缺铁性贫血治疗方法解析

作为人体所需的微量元素铁不仅是血色素分子的组成部分，在氧和电子输送中起着核心作用，也是肌红蛋白、骨骼肌和脑等细胞中的一系列氧化脱氢酶所不可缺少的组成部分，另外还参与一些具有清除、中和有毒基团及化学物质的铁依赖性酶的合成，在免疫防御中起重要作用。铁缺乏性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是遍及全世界的最常见的营养缺乏症，以出生后6个月至3岁的小儿发生率最高，但根据1994年调查结果显示，在美国仍有9%的＜3岁的小儿存在着铁的缺乏，其中1/3患有缺铁性贫血。1995年我国报道发生率很高，上海地区＜2岁的缺铁性贫血发生率为32%；全国3岁以下婴幼儿贫血发生率达50%，主要原因是膳食营养不平衡、膳食中铁摄入量不足引起。2002年北京报道该市顺义区12个月以前的婴儿缺铁性贫血的发生率仍达30%。我国第三次全国营养调查显示，我国成年女性IDA患病率城市和乡村分别为23.5%和26.2%；2002年我国第四次营养调查显示，我国居民贫血发生率为20.1%，男性15.8%，女性23.3%；城市和乡村分别为21.5%和24.0%，2岁以下婴儿和60岁以上的老年人分别为31.1%和29.1%。

2.5.1.1　缺铁的分期

缺铁（iron deficiency）是指机体含铁量低于正常。根据铁耗竭的不同阶段理论上可分为以下三期。

1.铁减少期（iron depletion，ID）　本期为缺铁的最早期，也称隐匿前期，此期仅有储存铁减少，除骨髓细胞外铁减少、血清铁蛋白低于正常外，其他如骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白等均正常。

2.红细胞生成缺铁期（iron deficiency erythropoiesis，IDE）　也称为无贫血缺铁期，此期特点为储存铁减少或消失，血清铁蛋白低于正常，骨髓铁粒幼细胞减少（一般＜10%），红细胞原卟啉高于正常，血清铁及转铁蛋白饱和度可降低，总铁结合力可增高，但血红蛋白及红细胞比容正常，红细胞为正色素。

3.缺铁性贫血期（iron deficiency anemia，IDA）除上述指标异常外，血红蛋白或红细胞比容也下降，出现不同程度的低色素性贫血。

2.5.1.2　缺铁对机体的影响

体内含铁化合物中，血红蛋白及肌红蛋白具有带氧功能，细胞色素、琥珀酸脱氢酶及NADH脱氢酶等能运送电子，过氧化氢酶能分解过氧化氢。铁除包含在上述含铁化合物中外，尚与很多酶的活性有关，如单胺氧化酶、酪氨酸羟化酶、核糖核苷酸还原酶等，此类酶控制着体内主要的氧化、水解和转运过程。因此，铁与组织呼吸、氧化磷酸化、卟啉代谢、胶原合成、淋巴细胞与粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体与神经组织的发育都有密切关系。

1.对造血系统的影响　铁是合成血红蛋白的原料。血浆中转运的铁到达骨髓造血组织时，铁即进入幼红细胞内，被线粒体摄取与卟啉结合而形成正铁血红素，后者再与珠蛋白合成血红蛋白。当体内缺铁时，正铁血红素形成不足，使血红蛋白合成减少，新生的红细胞中血红蛋白量不足。明显缺铁时，由于影响到DNA的合成，对幼红细胞的分裂增殖也有一定影响，但远不如对血红蛋白合成的影响明显，故新生的红细胞体积变小，胞质中血红蛋白减少，而形成小细胞性低色素性的贫血。临床表现有乏力、心慌、气短、头晕、眼花，严重者出现面色、口唇黏膜和睑结膜苍白、肝脾轻度肿大等，继发贫血性心脏病时易发生左心衰竭。

2.对精神运动系统和生长发育的影响　大量研究已证明，缺铁最主要的影响是不利于儿童的行为和生长的发育。缺铁可能是行为异常，如易怒、注意力不集中等的原因。患有缺铁性贫血的婴儿和儿童存在着明显的精神运动测试的障碍，在某种程度上能通过铁剂治疗被纠正，而相当一部分患儿已不能用铁剂来逆转，婴幼儿期如果患了较严重的缺铁性贫血，虽经积极补铁纠正，到儿童期的智商测定结果仍低于正常儿童，所以强调预防铁营养缺乏而致的不可逆性的精神运动是至关重要的。小儿在缺铁时还可出现屏气发作，待纠正后屏气发作即会消失。有些铁缺乏患者有噬食泥土、煤炭、石灰、墙泥、生米等异食癖，用铁剂治疗后这些异食行为可以消失。

另外，铁缺乏将促使铅中毒，动物和人的研究证明严重铁缺乏常伴有胃肠道铅的吸收上升，而且吸收入体内的铅又抑制铁络合酶，阻止铁与原卟啉的络合过程，使原卟啉在体内堆积，使血红蛋白的合成更加减少。临床和流行性病学调查结果也显示了血铅水平和缺铁的相关性。由于铅中毒是神经系统和儿童发育障碍的主要原因，故铁缺乏又直接或间接地通过增加铅的吸收而促成这一病变。

3.对消化系统的影响　严重缺铁可致黏膜组织变化和外胚叶组织营养障碍，可表现为胃酸减少、口腔黏膜异常角化、口腔黏膜变薄、色素减退，可发生萎缩性舌炎和胃炎，吞咽困难，小肠黏膜绒毛可变宽、变钝、融合，上皮下可有炎症。胃活检发现75%的缺铁性贫血患者可呈表浅性胃炎和不同程度的萎缩性胃炎的病理改变，而对照组仅为29%；在小儿甚至可产生渗出性病变和吸收不良综合征，导致脂肪泻等。

4.对免疫系统功能的影响　近年来，很多研究证实缺铁时，与杀菌有关的很多含铁酶或依赖铁的酶活性明显下降；铁还可直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力；抗原刺激后淋巴细胞转化率及巨噬细胞移动抑制因子的产生均下降；中性粒细胞吞噬功能降低，皮肤过敏试验应答下降，对细胞免疫功能有一定程度的损害。缺铁易引起感染、疲劳、倦怠、工作效率和学习能力降低，使机体处于亚健康状态。

另有作者从临床和实验证明缺铁性贫血患者的抵抗力和细胞免疫反应等均正常，在试管和动物实验中，加入铁元素能促进细菌和白色念珠菌等繁殖和毒力增强，用转铁蛋白螯合后又可抑制细菌繁殖。因此，临床上大剂量补铁时要慎重。

2.5.1.3　实验室检查

1.生化方法

（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）：反应体内铁储存的一个较正确和灵敏的指标，体内缺铁时SF下降，当SF＜12μg/L时表明机体已处于缺铁状态。

（2）红细胞内游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）：正常值为500μg/L，IDE或IDA时FEP上升，FEP/Hb较敏感，其比值＞3 μg/g则考虑为异常，若在5.5～17.5 μg/g范围内，如能排除铅中毒，即可诊断为缺铁性贫血，在美国常作为筛查铁缺乏的手段。

（3）血清铁（serum iron，SI）：常降低（正常值：8.95～21.48 μmol/L）。

（4）运铁蛋白（transferrin，TF）：正常成人2～4 g/L，初生时低，2个月后逐渐上升，至2岁达成人水平。

（5）总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）：常上升（正常值为54～64 μmol/L）。

（6）运铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）：常下降至15%以下（正常值为35%～40%），炎症时也可下降，但与铁缺乏不同，总铁结合力也下降。

2.血象　血红蛋白（Hb）较红细胞计数（RBC）减低更明显，故红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）较正常为小或低。红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）正常或下降。

3.其他　肝细胞储铁和组织含铁量的测定，铁吸收及铁动力学等的测定，但这些都不实用或不敏感，不能常规应用。

2.5.1.4　诊断标准

为提高对铁缺乏和缺铁性贫血诊断的准确性，国内外都制定了相应的诊断标准。1982年全国小儿血液病学学术会议（洛阳）提出小儿铁缺乏的诊断标准，而国内成人尚缺乏统一的诊断标准。

1.缺铁性贫血（IDA）的诊断标准

（1）男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L，孕妇Hb＜110 g/L；MCV＜80 fl，MCH＜26 pg，MCHC＜310 g/L；红细胞形态有明显低色素表现。

（2）有明显的缺铁病因和临床表现。(www.xing528.com)

（3）血清铁（SI）＜10.7 μmol/L，总铁结合力（TIBC）＞64.4 μmol/L。

（4）血清运铁蛋白饱和度（TS）＜15%。

（5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

（6）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9 μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96 μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。

（7）血清铁蛋白（SF）＜14 μg/L。

（8）铁剂治疗有效。

符合第（1）条和（2）～（8）条中任何2条以上者可诊断为缺铁性贫血。

2.铁缺少期（ID）的诊断标准

（1）血清铁蛋白（SF）＜14μg/L。

（2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

符合以上任何一条即可诊断为贮存铁缺乏期。

3.红细胞生成缺铁期（IDE）的诊断标准

（1）血清运铁蛋白饱和度（TS）＜15%。

（2）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9 μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96 μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。

（3）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

符合贮存铁缺乏期的诊断标准，同时又有以上任何一条即可诊断为红细胞生成缺铁期。

4.WHO制定的铁缺乏诊断标准　血清铁（SI）＜8.95 μmol/L，血清运铁蛋白饱和度（TS）＜15%，血清铁蛋白（SF）＜12μg/L，红细胞游离原卟啉（FEP）＞1.26 μmol/L。

2.5.1.5　治疗和预防

1.去除病因　查明缺铁原因，除膳食中铁不足外，还需注意钩虫和消化道隐性出血性疾病的存在。

2.饮食疗法　增加膳食含铁量并注意合理配合，补充含血红素丰富的红色肉类、动物肝脏和血液等。母乳中含铁量虽不高（0.3～0.5 mg/L），但吸收率高达50%；血红素含铁高（3.4 mg铁/g），其吸收率也较高（10%～26%）；黄豆比其他植物类食物的含铁量高（11 mg铁/100 g），吸收率也有7%，上述食品和铁强化食品（1 L奶中含铁12mg，1 kg面粉中含铁13～15 mg）是较理想的防治缺铁的食品。

3.铁剂治疗

（1）口服：常用制剂有硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、柠檬酸铁胺等。剂量为元素铁4.5～6 mg/（kg·d），一般治疗后3～4周有效，可维持巩固4～8周。同时服用维生素C可使铁吸收率增加3倍。不良反应有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

（2）肠外途径应用：需严格掌握应用指征：①口服有严重不能耐受的不良反应；②长期腹泻、呕吐或大部分小肠切除后需要全肠外营养维持者。右旋糖酐铁含铁量50 mg/ml，总补铁量的计算公式：

总补铁量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）［g/L］×0.238+贮存铁量（mg）

贮存铁量=10 mg/kg　体重（＜700 mg）

肌注时每1～3天注射一次，首次可用12.5～25 mg，若无不良反应，再增加至50 mg，直至总量用完。现实验研究已得到肯定，右旋糖酐铁可以加入TPN混合液中进行输注。足月新生儿一般出生后4个月内，不需额外补充外源性铁，然而早产或低出生体重儿由于在胎儿期铁贮存有限，需要提前给予补充，James等建议小儿剂量为0.7 mg/（kg·d）。Friel等也对一种小儿多种微量元素制剂（Ped EL，Pharmacia产品）进行了评价，在一组平均体重为910g的超低出生体重儿中，给予铁120 μg/（kg·d），平均可使体内储存铁930 μg/（kg·L）。对于低出生体重儿和极低出生体重儿，虽然精确的应用剂量没有确定，但补充的最终目的应该允许储存铁达到足月新生儿在胎儿期通过胎盘所得到的铁的储存量。目前有全量补充法和小剂量每天或周期性（隔天或每周1次）补充法两种，前者往往用于铁严重耗竭或严重缺铁性贫血者，后者用于轻度铁缺乏或作为一般生理量的维持。

静脉应用的不良反应有局部疼痛、局部皮肤变色、面部潮红、头痛、肌肉关节痛、腹痛、呕吐、腹泻、发热、淋巴结肿大，偶有心律紊乱、惊厥和过敏性休克。低剂量应用尚无过敏反应报道，而对于快速输注（25 mg/100 ml葡萄糖液）会引起严重变态反应的病人，改用1～2 mg/d右旋糖酐铁常规维持还是成功的。

静脉补充时的注意事项：①在全量补充法前，先予小剂量5 mg（0.1 ml静脉输注）试验来筛查过敏者。在全量补充时，需备有复苏设备和包括麻醉师在内的一组技术熟练的急救成员以防意外。②肠外途径补充铁剂，不能忽视小肠对机体铁需要量的调节作用，小肠不仅吸收铁，而且也是排泄铁的重要器官，故长期应用添加铁剂的广泛小肠切除的TPN支持病人，应注意血清铁的生化监测，避免和防止铁负荷过多或铁中毒。③有潜在的促使铁依赖性病原体感染的播散作用，有报道新生儿肌注右旋糖酐铁可增加败血症的发生率。