现代营养学：维生素D缺乏病的成果

维生素D是维持高等动物生命所必需的营养素，它是钙代谢最重要的生物调节因子之一。维生素D不足将导致维生素D缺乏（vitamin D deficiency）性佝偻病，这是一种慢性营养缺乏病，主要见于3岁以下婴幼儿。老人由于生活习惯改变、生理代谢功能减退，饮食营养状况也发生变化，维生素D缺乏病同样不能忽视。婴幼儿时期出现维生素D缺乏则可导致佝偻病的发生，成人阶段的维生素D缺乏则形成骨软化症。与骨软化症相比，佝偻病具有很高的发生率。17世纪，Francis Glisson教授和Daniel Whistle医生首先科学地描述了维生素D缺乏症，即佝偻病。此病是以维生素D缺乏导致的钙、磷代谢紊乱和骨骼的钙化障碍为主要特征。佝偻病发病缓慢，不容易引起家长的重视。佝偻病使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。因此，必须积极防治。

2.3.2.1　体内来源及代谢特征

人体内的维生素D可从两个途径，即经皮肤内转化形成和经口摄入获得，也称内源性与外源性维生素D。内源性维生素D是人体皮肤内的7-脱氢胆固醇经日光中的紫外线照射后产生没有活性的维生素D3；外源性维生素D来自食物，如鱼、肝、蛋、乳类等含有较丰富的维生素D3。膳食中的维生素D3在胆汁的协助下，在小肠内形成乳糜微粒被吸收入血浆，与内源性维生素D3一起经维生素D3结合蛋白（血浆内的一种α-球蛋白）转运至肝脏。在肝内经25-羟化酶的催化作用下氧化成为25-（OH）2D3，此时，虽已具有抗佝偻病活性，但作用不强，再被转运至肾脏后，经1-羟化酶的催化进一步被氧化成具有较强抗佝偻病活性的1，25-（OH）2D3，最后经血循环输送到相关靶器官而发挥其生理作用。

转运至小肠组织的1，25-（OH）2D3先进入肠黏膜上皮细胞内，与胞质中的特异性受体形成复合体，作用于核内染色质，诱发合成特异的钙结合蛋白，后者的作用是把肠腔表面的钙离子转运带入黏膜细胞，从而进入血液循环使血钙升高，促进骨中钙的沉积。除此以外，1，25-（OH）2D3对肾脏也具有直接作用，它促进肾小管对钙和磷的重吸收，以减少钙和磷的丢失。

2.3.2.2　病因

1.日光照射不足　日光照射下皮肤内维生素D的合成是体内维生素D的主要来源。如日照不足，尤其在冬季，需定期通过膳食补充。此外，空气污染也可阻碍日光中的紫外线，人们日常所穿的衣服、住在高楼林立的市区、生活在室内、使用人工合成的太阳屏障等阻碍紫外线、居住在日光不足地区等都影响皮肤生物合成足够量的维生素D。资料显示，在纬度较高的北方地区，居民血浆25-（OH）2D3的含量存在明显的季节波动。日光浴是使机体合成维生素D3的重要途径之一。

2.维生素D和钙、磷摄入不足　动物性食品是天然维生素D的主要来源，海水鱼如鲱鱼、沙丁鱼，动物肝脏，鱼肝油等都是维生素D3的良好来源。尽管从普通的食物如鸡蛋、牛肉、黄油和植物油中也可获得少量的维生素D3，但日常一般膳食中所含的维生素D是不能满足机体需要的。因此，对于日光暴露不理想的人群，尤其在冬季，维生素D的补充特别显得重要。2岁以内的婴幼儿，由于暴露阳光不充足，乳类含维生素D不足，且处于快速生长阶段，容易造成体内维生素D的缺乏。因此建议多晒太阳，同时补充鱼肝油。

另外，食物中钙、磷含量不足以及比例不当均可影响钙、磷的吸收。人乳中钙、磷含量虽低，但比例（2∶1）适宜，容易被吸收；而牛乳钙、磷含量较高，但钙磷比例（1.2∶1）不是最佳比例，故牛乳中的钙吸收率没有人奶高。

3.钙、磷、维生素D需要量增多　早产儿因生长速度快和体内储钙不足而易患佝偻病；婴儿生长发育快，对维生素D和钙的需要量增多，故易引起佝偻病；2岁后因生长速度减慢，且户外活动增多，佝偻病的发病率逐渐减少。

4.疾病影响　肝、肾疾病及胃肠道疾病影响维生素D、钙、磷的吸收和利用。小儿胆汁郁积、总胆管扩张、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、难治性腹泻等疾病均可影响维生素D、钙、磷的吸收而患佝偻病。

5.药物影响　长期使用苯妥英钠、苯巴比妥（鲁米那）等药物，可加速维生素D的分解和代谢而引起佝偻病。

2.3.2.3　发病机制

维生素D缺乏时，1，25-（OH）2D3生成减少，钙、磷经肠道吸收减少，使血钙降低刺激甲状旁腺激素（parathyroid hormon，PTH）分泌增多。PTH能诱导破骨细胞生成，从而对骨质进行溶解和吸收，临床上出现骨样组织钙化障碍的表现；同时成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶分泌增多，临床上同样产生一系列相应的骨骼改变和生化改变。另外，PTH又反馈促进肾脏形成1，25-（OH）2D3，从而增加小肠和肾小管对钙的吸收，而PTH抑制肾小管对磷的重吸收，此时尿磷大量排出，尿钙则趋于正常或稍偏低。当维生素D缺乏时临床常发生低磷血症。

2.3.2.4　病理改变

维生素D缺乏引起钙、磷代谢紊乱，导致骨样组织钙化不良、骨骼生长障碍。在骨骺尚未联合前的儿童期发病称为佝偻病；在骨骺板已闭的成人则发生骨钙化障碍，导致骨软化病。佝偻病的主要病理改变是骨样组织增生，骨基质钙化不良。维生素D缺乏时，钙、磷沉积于骨受阻，成骨作用发生障碍，长骨干骺端的骨骺软骨中成熟软骨细胞及成骨细胞不能钙化而继续增殖，形成骨骺端骨样组织堆积，临时钙化带增厚，骨骺膨大，形成临床上常见的肋骨串珠、手镯、脚镯征等，使骨的生长发育停滞不前。长骨骨干因骨质脱钙，骨皮质为不坚硬的骨样组织代替，故骨干容易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折。颅骨骨化障碍表现为颅骨软化，颅骨骨样组织堆积造成方颅和骨骼畸形。

2.3.2.5　临床表现

维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿中常见的营养缺乏症，多发生于3个月～2岁的小儿，主要为骨骼的改变，肌肉松弛，以及非特异性的精神神经症状。重症佝偻病患者可影响消化系统、呼吸系统、循环系统及免疫系统，同时对小儿的智力发育也有影响。

维生素D缺乏性佝偻病在临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期和激期统称为活动期。

1.初期　多数从3个月左右开始发病，此期以精神神经症状为主，患儿有睡眠不安、好哭、易出汗等现象，出汗后头皮痒而在枕头上摇头摩擦，出现枕部秃发。

2.激期　除初期症状外，患儿以骨骼改变和运动功能发育迟缓为主。用手指按在3～6个月患儿的枕骨及顶骨部位，感觉颅骨内陷，随手放松而弹回，称乒乓球征。8～9个月以上的患儿头颅常呈方形，前囟大及闭合延迟，严重者18个月时前囟尚未闭合。两侧肋骨与肋软骨交界处膨大如珠子，称肋串珠。胸骨中部向前突出形似“鸡胸”，或下陷成“漏斗胸”，胸廓下缘向外翻起为“肋缘外翻”。会站、走的小儿由于体重压在不稳固的二下肢长骨上，两腿会形成向内或向外弯曲畸形，即“O”型或“X”型腿。

患儿的肌肉韧带松弛无力，因腹部肌肉软弱而使腹部膨大，平卧时呈“蛙状腹”，因四肢肌肉无力，学会坐、站、走的年龄都较晚，因两腿无力容易跌跤。出牙较迟，牙齿不整齐，容易发生龋齿。大脑皮质功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，易并发感染、贫血。(www.xing528.com)

3.恢复期　经过一定的治疗后，各种临床表现均消失，肌张力恢复，血液生化改变和X线表现也恢复正常。

4.后遗症期　多见于3岁以上小儿，经治疗或自然恢复后临床症状消失，仅重度佝偻病遗留下不同部位、不同程度的骨骼畸形。

以上各期的血液生化学与X线检查结果见表4-2-4。

表4-2-4　维生素D缺乏性佝偻病各期的血液生化学检查及X线检查

2.3.2.6　诊断

根据病史、症状、体征及血液生化学检查及骨Ⅹ线检查的改变可作出诊断。对可疑病例应测定血钙、磷、碱性磷酸酶，同时行骨龄X线摄片检查，血清25-（OH）2D3和1，25-（OH）2D3在佝偻病活动早期就明显降低，血浆中cAMP浓度和尿的排泄量均增高，尿钙的测定也有助于佝偻病的诊断。

2.3.2.7　治疗

1.一般治疗　哺乳期婴儿要强调补充鱼肝油，及时添加含维生素D较多的食品（肝、蛋黄等），多到户外活动，增加日光直接照射的机会。激期阶段勿使患儿久坐、久站，防止骨骼畸形。

2.补充维生素D　初期每日口服维生素D 125～250 μg（5000～10000 IU），持续1个月后改为预防量。激期250～500 μg（10 000～20000 IU）口服，连服1个月后改为预防量。维生素D大剂量突击疗法：初期肌注维生素D3 7500 μg（30万IU），一般注射1次即可，同时停服维生素D制剂，1个月后改预防量口服。激期肌注维生素D3 7500μg（30万IU），根据病情，1个月后可重复注射1次，再隔1个月改为口服预防量。

3.补充钙剂　维生素D治疗期间应同时服用钙剂。

4.矫形疗法　轻度骨骼畸形在治疗后或在生长过程中自行矫正。应加强体格锻炼，可做些主动或被动运动的方法矫正。例如，俯卧撑或扩胸动作使胸部扩张，纠正轻度鸡胸及肋外翻。严重者，4岁后可考虑手术矫行。

2.3.2.8　预防

最好的预防是晒太阳。人体所需维生素D约80%靠自身合成，有人测定，阳光直晒后，每平方厘米皮肤在3小时内能合成维生素D18 IU。据报道，婴儿预防佝偻病所需日光浴的时间为每周30分钟，穿衣不戴帽为每周120分钟。春夏季出生的孩子满月后就可抱出户外，秋冬季出生的孩子3个月也可抱出户外，开始每次外出逗留10～15分钟，以后可适当延长时间，如在室内应开窗。

正确喂养对预防也有重要意义，母乳喂养的婴儿自出生后1周开始每日补充维生素D 400 IU，早产儿每日补充800 IU。及时添加辅食，断奶后要培养良好的饮食习惯，不挑食、不偏食，保证小儿各种营养素的需要。对早产儿、双胎儿、人工喂养儿，应用维生素D预防仍是重要方法。

附：维生素D过多症

长期大量服用或短期超量误服维生素D或对维生素D过于敏感，均可引起维生素D过多症（hypervitaminosis D），临床上出现以高钙血症引起的临床中毒症群。中毒剂量个体差异很大，与维生素D的剂量、应用时间和给药途径有关。通常每日摄入维生素D 3000～8000IU 1～3个月可出现中毒症状。

【临床表现】　主要系因血钙过高和钙盐沉积于身体各组织器官所致。最早症状为厌食，继之出现体重减轻、低热、精神不振、恶心、呕吐、顽固性便秘、嗜睡、表情淡漠，年长儿诉头痛，重者或晚期可出现高热、多尿、烦躁、脱水、昏迷、抽搐等症状。严重者可因高钙血症导致主动脉瓣钙化及狭窄、肾钙化及肾功能衰竭而致死。

【实验室检查】　血钙增高（＞3.0 mmol/L），尿钙增加，尿蛋白阳性，血尿素氮增高。X线长骨摄片，临时钙化带过度钙化、密度增高，骨皮质增厚，骨小梁密度增高而模糊，其他组织器官可出现异位钙化灶。

【处理】　立即停用维生素D，处理高钙血症，限制钙盐摄入，给利尿剂加速钙的排泄，同时应用泼尼松或氢氧化铝抑制肠道对钙的吸收。亦可试用合成降钙素50～100IU/d，皮下或肌注。注意水及电解质平衡。

【预防】　加强宣传，使家长了解维生素D并非滋补药，应掌握用量及时间。