维生素A缺乏症：现代营养学的成果

维生素A族的原形化合物是全反式视黄醇，天然维生素A只存在于动物体内，并分两种类型：维生素A1（视黄醇）和维生素A2（3-脱氢视黄醇）。维生素A是人体必需的微量营养素，对视觉发育、免疫功能、生殖系统、生长发育等均有重要作用，最近研究还发现维生素A参与脑发育。维生素A缺乏症好发于6岁以下婴幼儿，1～4岁为发病高峰。2004年WHO调查结果显示，维生素A缺乏的学龄前儿童有2.5亿，孕妇有2000万。据WHO报道，因维生素A缺乏，全世界每年有50万名学龄前儿童患有活动性角膜溃疡，600万人患干眼症，孕妇患夜盲症高达500万人。原发性维生素A缺乏一般是因膳食长期匮乏所引起的。它是以缺少胡萝卜素的大米为主食的南亚和东亚地区的地方性流行病。

2.3.1.1　发病机制及病因

1.摄入不足　初生时维生素A在肝脏中的贮存量很少，出生后维生素A的主要来源是食物。母乳中的维生素A含量丰富，一般母乳喂养的小儿不会发生维生素A缺乏症，故提倡母乳喂养。早产儿肝脏内维生素A的贮存量更少，且脂肪吸收能力也有限，生长发育的速度又较快，故更容易发生维生素A缺乏症。长期以糕、面糊等谷物或脱脂乳炼乳喂哺小儿而未及时添加辅助食品，或病后“忌嘴”及长期素食都容易发生维生素A缺乏症。如在疾病状态下，长期静脉输液未补充维生素A，也将导致维生素A缺乏。

2.吸收减少　维生素A缺乏可见于多种临床情况，如吸收障碍综合征、慢性腹泻、慢性痢疾、慢性肝炎、胆道梗阻、胆囊纤维化、钩虫病、肠道感染等均可影响维生素A的吸收。长期服用石蜡油通便或某些减肥药（脂肪酶抑制剂如奥利司他）也可影响维生素A的吸收。

3.锌摄入不足　当锌缺乏时，维生素A结合蛋白、前白蛋白、维生素A还原酶都降低，使维生素A不能利用而排出体外，造成维生素A缺乏。Rahman等证实锌的缺乏限制了维生素A的生物利用率，锌和维生素A的缺乏经常同时存在于营养不良的小儿，同时给予维生素A和锌的补充可以改善维生素A的缺乏。近来有报道指出，铁的不足对维生素A的利用也有影响。

4.消耗增加　重体力劳动需要量增加，当供给量不能满足机体需要时，导致维生素A不足；急性或慢性肾炎时，大量蛋白从尿中排出，亦易造成维生素A的丢失，体内维生素A的贮存量减少，造成维生素A的缺乏；各种急、慢性传染病长期发热和肿瘤等均可使机体对维生素A的需要增多，如此时未予及时补充，则造成维生素A的血浆浓度降低。

5.利用障碍　如患有肝脏、肾脏、甲状腺疾病和胰腺囊性纤维变性，以及蛋白质-能量营养不良时，将导致血浆中视黄醇结合蛋白（RBP）代谢异常，导致维生素A缺乏。

2.3.1.2　临床表现

1.眼部损害　由于维生素A和维生素A原缺乏所引起的营养缺乏病，临床上首先出现暗适应能力下降，最初为暗适应时间延长，以后在暗光下视力减退，黄昏时视物不清，继则发展成夜盲症；眼干燥不适，经常眨眼，系因泪腺管被脱落的上皮细胞堵塞使眼泪减少所致，继而眼结膜和角膜失去光泽和弹性，眼球向两侧转动时可见球结膜摺叠形成与角膜同心的皱纹圈，在近角膜旁有泡沫状小白斑，不易擦去，即为毕脱（Bitot）斑；角膜干燥、混浊而软化，继则形成溃疡，易继发感染，愈合后可留下白斑，影响视力；重者可发生角膜穿孔、虹膜脱出以致失明。通常为双侧性的，单侧发病少见。

2.皮肤病变　维生素A缺乏也可引起皮肤的改变，开始时皮肤较正常干燥，以后由于毛囊上皮角化，发生角化过度的毛囊性丘疹，主要分布在大腿前外侧、上臂后侧，后逐渐扩展到上下肢伸侧、肩和下腹部，很少累及胸、背和臀。丘疹坚实而干燥，色暗棕，多为毛囊性，针头大至米粒大，圆锥形。丘疹的中央有棘刺状角质栓，触之坚硬，去除后留下坑状凹陷，无炎症，无主观症状，丘疹密集犹似蟾蜍皮，称为蟾蜍皮病（phrynoderma）。皮疹发生在面部，可有许多黑头。患者毛发干燥、缺少光泽、易脱落，呈弥漫稀疏，指甲变脆，表面有纵横沟纹或点状凹陷。

3.生长落后　缺乏维生素A的动物最早表现为身高增长缓慢、体重不增、食欲减退。印度学者有研究证明给轻度维生素A缺乏的儿童补充维生素A，结果体重、身高都明显增加。

维生素A缺乏对骨骼生长，特别是对长骨的生长有明显影响，使骨变得又短又厚。亚临床维生素A缺乏可致骨骼发育停止，颅骨和脊柱骨生长受到影响，而且可使骨骼失去正常结构。Hu W等人通过色层分析法测定维生素A浓度，证明维生素A浓度和体重以及BMI有明显的统计学意义，提示维生素A对儿童的生长发育有明显的影响。

4.呼吸系统影响　维生素A缺乏时，对呼吸系统也有不同程度的影响，使气管及支气管的上皮细胞中间层的细胞增殖，变成鳞状、角化，并使上皮细胞的纤毛脱落，失去上皮组织的正常保护功能，容易发生呼吸系统的感染。

5.免疫功能受损　维生素A可促进细胞分化，有助于维持上皮组织的完整性，在维生素A缺乏症时，不仅仅黏膜屏障作用降低，使得病原体容易入侵，更重要的是局部分泌型IgA水平下降，使得病原体在感染的局部容易繁殖，增强其致病性和炎症作用。维生素A缺乏可使机体细胞免疫功能降低，因呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道黏膜上皮增生、角化、脱屑，防御功能减弱，容易引起感染。一些研究资料表明，人或动物缺乏维生素A可导致细胞减少，下降，淋巴细胞增殖，IL-2、TNF-α的分泌减少，T细胞及B细胞增殖减低。人体免疫缺陷病毒（HIV）阳性的母亲血清维生素A水平下降者，其胎儿受HIV传播的发生率可能增加。

2.3.1.3　实验室检查

1.视觉暗适应功能测定　维生素A缺乏症患者的暗适应能力比正常人差，但其他因素也可引起暗适应能力降低，如视神经萎缩、色素性视网膜炎、睡眠不足等。

2.血清维生素A水平测定　评价维生素A营养状况的常用指标，也是最可靠的指标，若＜0.68 μmol/L（200 μg/L）为缺乏。正常血浆维生素A浓度婴儿为0.68～1.7 μmol/L（200～500μg/L），年长儿和成人为1.0～5.1 μmol/L（300～1500μg/L）。

3.血清视黄醇结合蛋白测定（RBP）　近来有人认为RBP与人体维生素A水平呈正相关，RBP含量可反映人体维生素A的营养水平。血清视黄醇含量可用免疫测定法或高效液相色谱法直接检测，正常成年人血清视黄醇浓度为1.05～3.15 μmol/L，如血清视黄醇浓度在0.35～0.70 μmol/L，则表示机体视黄醇含量偏低，肝内视黄醇贮存量不足；WHO 1996年报道：血清视黄醇浓度＜0.35 μmol/L时，表示视黄醇缺乏，＜0.70 μmol/L为不足。儿童正常血清视黄醇浓度为＞1.05μmol/L，0.70～1.02 μmol/L为边缘缺乏，＜0.70 μmol/L为缺乏。(www.xing528.com)

4.维生素A的相对剂量反应试验　当血清中维生素A浓度在正常范围时，肝脏维生素A已有耗尽的可能，因此采用相对剂量反应（RDR）法间接评价个体体内维生素A的贮存量。测定方法为先测定空腹血清维生素A浓度（A0），随早餐服维生素A 450 μg，5小时后于午餐前测定血清维生素A浓度（A5）。RDA=（A5-A0）/A5×100%。若服后5小时的血清维生素A浓度增高幅度，即RDR（relative dose reation，RDR）≥20%，表示肝脏内维生素A的贮存已处于临界状态。用此方法可以进一步确定亚临床状态维生素A缺乏。

2.3.1.4　诊断

仔细询问病史，如患者存在维生素A摄入不足，或存在维生素A的吸收、利用障碍，或引起维生素A消耗过多的疾病，同时合并暗适应障碍、夜盲、结膜干燥、角膜软化，或四肢伸侧有毛囊性角化丘疹，通过暗适应检查和血浆维生素A浓度的测定可基本作出诊断。若血清维生素A水平在正常低值，此时肝内维生素A的储存也可能已耗竭。在这种可疑的情况下，可采用敏感而可靠的相对剂量反应试验来进一步确定亚临床维生素A的缺乏。尽量做到早诊断、早治疗，防止严重后果的发生。

2.3.1.5　治疗

如因为疾病引起维生素A缺乏，应首先去除病因，同时给予维生素A丰富的饮食。用维生素A治疗维生素A缺乏症，疗效迅速而有效。每日补充维生素A 2.5万IU（1 IU的维生素A=0.3 μg的视黄醇），口服或肌注均可，共1～2周（或大剂量1次20万IU），同时给予高蛋白饮食，以后再给予预防量。如有角膜软化则肌注水溶性维生素A10万IU，1周后再给予20万IU，然后给予预防量。夜盲症可于治疗后数小时好转，干眼症于2～3日后改善。必要时保持两眼清洁，使用抗生素眼膏，角膜溃疡者用1%阿托品滴眼防止虹膜粘连。给予维生素A治疗时，同时补充维生素E，可提高疗效。

2.3.1.6　预防

无论何种类型的维生素A缺乏，只要早期发现，及时治疗，其预后都良好。

1.供给含维生素A丰富的食物　维生素A最好来源是动物性食品，如黄油、蛋类、肝脏、鱼类、肉类、禽类、奶类及其制品，深绿色蔬菜、胡萝卜、番茄等食物为富含胡萝卜素的食品。养成不偏食、不挑食的习惯。维生素A安全摄入量范围较小，大量摄入可引起中毒。

2.易感人群的维生素A营养状况的监测　对婴幼儿、儿童、孕妇、乳母等易感人群进行暗适应能力、眼部症状、血清视黄醇水平等方面的检测，及时发现亚临床缺乏者。

3.对易感人群进行干预　婴幼儿是维生素A缺乏的易感人群，WHO在维生素A缺乏病高发的发展中国家，推广一次口服维生素A 20万IU，6～8个月再重复一次，结果证实服药组小儿干眼病和呼吸道、胃肠道疾病的发病率及死亡率均较不服药组明显降低。建议定期补充维生素A制剂是快速改善维生素A状况的方法。对于维生素A严重缺乏地区，WHO和UNCEF推荐：＜6个月婴儿一次性补充维生素A 5万IU，6～12个月婴儿每4～6个月口服维生素A10万IU，＞12个月婴幼儿每4～6个月口服维生素A 20万IU，分娩后8周内的孕妇口服维生素A 20万IU。

4.选用维生素A强化食品　是一种防治维生素A缺乏症最直接有效的方法。作为维生素A载体的食物有很多，如糖、味精、大米、面粉、饼干、食用油等。近年来菲律宾在维生素A强化食品方面进行了很多研究，卓有成效。

5.开展健康教育　可通过社区、家庭及学校开展教育，养成良好的饮食习惯，提高人群自我保健意识。

附：维生素A过多症

维生素A过多症（hypervitaminosis A），即维生素A中毒，根据发病情况，可分为急性中毒及慢性中毒两种。当血清维生素A浓度超过5.1 μmol/L（1 500 IU/L）时可出现中毒症状。过去曾报道过极区探险者因大量食用维生素A含量丰富的北极熊肝而发生急性中毒。

【急性中毒】　比较多见，由于短期内大量摄入维生素A所致。成人一次性应用维生素A＞30万～100万IU（90～300 mg RE），一次或多次连续摄入膳食推荐摄入量（RNI）的100倍；儿童一次＞30万IU（90 mg RE）或多次连续摄入膳食推荐摄入量（RNI）的20倍可致急性中毒。常表现为颅内压增高症状，如烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、食欲减退、复视、视神经乳头水肿，囟门未闭者则囟门饱满。

【慢性中毒】　慢性中毒是服用维生素A 20～30倍于推荐剂量（RDA），或长期较大剂量摄取维生素A所致。成人每天摄入8万～10万IU（24～30 mg RE）持续半年或每天3万～4万IU（9～12 mg RE）超过8年，婴儿每天摄入5万～10万IU（15～30 mg RE）超过6个月可致慢性中毒。常发生在因慢性皮肤疾病服药的患者。一般摄入数周或数月后出现症状，表现为慢性症状，如食欲减退、嗜睡、不适，有时伴有腹部不适，骨或关节疼痛严重时有搏动性头痛、失眠、烦躁不安、体毛脱落和指甲变脆。有时还发生便秘、月经不规则、情绪不稳等。幼儿期有服用大量维生素A引起的维生素A过多症，主要表现为肝脾肿大、红白细胞减少、骨骼症状（有骨痛，以长骨为主），骨骼X线表现为骨皮质增厚、骨膜下积液和骨膜分离，以骨中段更明显。

【处理】　一旦发现维生素A过多，应立即停服维生素A制剂及对症处理。急性中毒者，待停服维生素A，1～2天后症状缓解；慢性中毒者，待停服维生素A，1～2周后症状减轻或消失，但骨骼X线表现需要半年左右恢复正常。