生长发育评价:现代营养学

5.1.2.1　体格生长常用指标

1.体重　体重是反映儿童生长发育最重要也是最敏感的指标，包括各器官、系统和体液的总量。它反映儿童的营养状况，尤其是近期的营养状况。1～6岁儿童体重的估算公式为：体重（kg）=年龄（岁）×2+8。

2.身高　身高是儿童生长发育的重要指标之一。它主要反映的是长期营养状况，短期内影响生长发育的因素（营养、疾病等）对身高的影响不明显。遗传、种族和环境对它的影响较为明显。2～12岁儿童身高的简单估算：身高（cm）=年龄（岁）×6+77。

3.头围、胸围和坐高　头围是反映颅骨生长和脑发育的一个重要指标。头围过小常提示脑发育不良，过大或增长过快提示疾病发生的可能性增加。胸围在出生时小于头围，随着月龄的增长，胸围逐渐赶上头围。营养不良、缺乏体育活动及疾病造成胸廓畸形，如维生素D缺乏引起的鸡胸。坐高指由头顶到坐骨结节的高度（＜3岁取卧位，称顶臀长），代表头颅及脊柱的发育。坐高/身高比值随年龄增长而下降。

5.1.2.2　体格生长评价

1.概况　一般从发育水平、生长速度和匀称程度3个方面进行评价。一是发育水平，是将某一年龄时点所获得的某项体格生长指标测量值与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中所处的位置，即为儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。二是生长速度，是对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察）所获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群比较，得到儿童该项体格生长指标的生长速度。三是匀称程度，是对体格生长指标之间关系的评价。为了说明这3个方面的情况，常用的评价方法有指数法（如Kaup法）、离差法（等级评分法和曲线图法）等。近年来WHO推荐采用年龄别体重（weigh for age）、年龄别身高（height for age）、身高别体重（weight for height）和年龄别BMI（BMI for age）指标全面综合评价儿童的营养状况。0～5岁儿童营养与健康状况评价常用指标为Z值评分，Z评分法是群体营养评价的常用方法，其优点在于标化了年龄，因此可以跨年龄组分析。

2.WHO推荐的儿童生长发育标准（2005年）

目前，常用WHO推荐的儿童生长发育（2005年）和卫生部推荐（2005年）的中国9城市7岁以下儿童的体格生长数据为参照人群值，见表3-5-1和表3-5-2。以前，世界各国主要根据20世纪70年代制定的身高和体重标准曲线来判断儿童的生长状况，这是美国国家卫生统计中心与WHO（以下统称NCHS参考标准）参照来自美国有限儿童样本的数据，绘制的一套儿童生长图表，但是这些儿童主要是用婴儿配方奶喂养，该标准曲线存在若干技术和生物缺点，使其不足以监测迅速和变化的幼儿生长速度。WHO于1997～2003年期间进行了多中心生长参考标准研究，以制定新的曲线，用以评估全世界儿童的生长发育情况。这一研究的独特之处在于它特意要通过挑选生活在可能有利于充分实现遗传生长潜力的条件下的健康儿童来产生一种标准。而且，对为制定标准而挑选的儿童的母亲采取了促进健康的基本做法，即进行母乳喂养并且不吸烟。这些标准描绘了最优环境条件下幼儿期的正常生长情况并可用于对各地的儿童进行评估，且不论其种族、社会经济状况和喂养形式。婴幼儿成长的最重要决定因素不是遗传和种族，而是营养、哺育方式、环境和医疗保健，这是新的儿童生长标准在世界各地应用的依据。

通过3次样条函数（cubic splines）对曲线进行平滑处理的Box-Cox Power Exponential（BCPE）方法来绘制WHO儿童生长曲线。BCPE方法适用于从正态到偏态或峰态等各种分布类型。遵循上述方法产生了0～60个月男女婴幼儿年龄别身长/身高、年龄别体重、身长别体重、身高别体重以及年龄别体重指数的百分位数曲线和Z评分曲线。最后一项标准是以前所用的NCHS参考标准指标中所没有的新增内容。用以制定WHO标准的方法大体上依赖BCPE分布，最终选定的模型被简化为最小平均平方模型。因此，在计算这些标准的百分位数和Z评分时使用了以最小平均平方法为基础的公式，基于LMS模型计算百分位数和Z值。年龄别（身长/身高）为t时，L（t）、M（t）、S（t）分别代表模型BCPE的统计拟合值、中位数和变异系数。年龄别身长/身高Box-Cox呈正态分布的，用LMS方法计算时，L（t）等于1。年龄别身长/身高呈正态分布的，年龄为t时测量值为y，其Z值计算为：

年龄别体重、身长别体重或身高别体重和年龄别BMI基于体重的指标呈正偏态分布。如果拟合正确，右偏度使越远离中位数的正Z评分之间的距离逐渐加大，而负Z评分之间的距离则逐渐减小。最小平均平方方法通过一种准确反映经验数据的Box-Cox正态分布来适当拟合偏态数据。但是，缺点是分布的尾端受到极端数据点（即使很少）的严重影响。因此，在运用最小平均平方方法制定WHO的体重指标时作了限制，使Box-Cox正态分布只限于与Z值相当的具有现成经验数据的区间（-3SD到+3SD）。指标施加了一种限制，以便使百分位数的计算不超出与Z评分相应的区间（-3到+3）。这样做的基本理由是超出±3个SD的百分位数不因等值的Z评分中的变化而变化。这一限制之外的部分很小，范围相当于从第0.135至第99.865个百分位数。

计算公式为：

ind表示（indicator，指示值），pos是（positive，正数），neg（negative，负数）。

其中，SD3pos表示用LMS方法计算，其截点＞3SD时：

SD3pos=M（t）［1+L（t）×S（t）×（3）］1/L（t）；

SD3neg表示用LMS方法计算，其截点＜-3SD时：

SD3neg=M（t）［1+L（t）×S（t）×（-3）］1/L（t）；

SD23pos表示用LMS方法计算，截点3SD与2SD的差值：

表3-5-1　2005年9市城区儿童体格发育测量值（±s）

引自：World Health Organization WH O Child Growth Standards（2006）.

表3-5-2　2005年9市郊区儿童体格发育测量值（±s）

引自：World Health Organization W HO Child Growth Standards（2006）.(www.xing528.com)

SD23neg表示用LMS方法计算，截点-2SD与-3SD的差值：

SD23neg=M（t）［1+L（t）×S（t）×（-2）］1/L（t）-

M（t）［1+L（t）×S（t）×（-3）］1/L（t）

下面引用WHO报告中的例子进行说明。

例1　男童44个月，BMI=20.5，查表3-5-3

例3　男童52个月，BMI=18.8，查表3-5-3

WHO新标准与NCHS参考标准之间的差别，不但所参照的人群不同，而且用来制定两组生长曲线的方法也不同。NCHS参考标准处理年龄别体重和身高别体重的明显偏度所使用的方法只限于拟合偏态数据，而WHO标准采用了以最小平均平方为基础的方法，能适当拟合偏态数据并产生准确反映经验数据的拟合曲线。王玉英等利用2005年中国儿童营养监测调查资料，比较了两种生长标准的儿童Z评分和营养不良率的差别。两种标准评价农村儿童的Z评分有显著差别，不同月龄儿童表现不一致。农村儿童WHO新标准计算的低体重率是6.1%，低于NCHS参考标准得到的8.6%（P＜0.0001）。农村儿童WHO新标准生长迟缓率是16.3%，高于NCHS参考标准的13.0%（P＜0.0001）。利用WHO新标准计算的城市儿童超重率是6.7%，要高于NCHS参考标准得到的5.4%（P＜0.000 1）。WHO首次在婴幼儿生长发育指标中引入了体质指数（BMI），这项指标对于监测儿童的肥胖非常有效，利用该项指标，2005年城市儿童超重率是7.1%，与利用身高别体重指标判断基本一致。与NCHS参考标准相比，用新标准进行评估时，整个儿童期生长迟缓率将更高。用WHO新标准衡量将使超重率更高并随目标人群的年龄、性别和营养状况而有所不同。对于评价儿童的营养状况，新的WHO标准与原有的NCHS参考标准有着明显的差异，WHO标准反映了儿童正常的生长水平，可以早期发现和处理营养不良、超重和肥胖以及其他与生长有关的状况。

3.Z评分　Z评分以WHO推荐的各年龄组身高、体重作为参考标准，以低于标准中位数减2个标准差（SD）作为营养不良的诊断标准，即Z评分＜-2为营养不良。Z评分法评价儿童生长发育的指标有：年龄别体质指数（BMI）、年龄别体重（WAZ）、年龄别身高（HAZ）和身高别体重（WHZ）。

（1）年龄别体质指数（BMI）：BMI是评价儿童生长发育较好的指标，能反映年龄和体质构成，见表3-5-3、表3-5-4。

（2）年龄别体重（WAZ）：Z值评分在-1SD～-2SD之间为轻度体重不足，在-2SD～-3SD之间中度体重不足，在-3SD以下为严重体重不足。低体重率：指儿童按年龄的体重低于标准体重中位数减2个标准差。低体重率常用于作为儿童营养不良患病率。体重不足率主要反映近期儿童的营养状况，见表3-5-5，表3-5-6。

（3）年龄别身高（HAZ）：Z值评分在-1SD～-2SD之间为轻度迟缓，在-2SD～-3SD之间为中度迟缓，在-3SD以下为严重生长迟缓。生长迟缓率：指儿童按年龄的身高低于标准身高中位数减2个标准差。它反映儿童慢性营养不良。其原因可能与长期营养不良、体质性生长发育迟缓以及家族性矮身材有关，特别是严重生长迟缓，还可能与内分泌功能异常、遗传性疾病有关。Z值评分在2SD～3SD之间为偏高，＞3SD为高身材状况，一般是与家族性高身材、体质性生长发育加速、早熟等情况有关，需要给予关注，见表3-5-7，表3-5-8。

表3-5-3　2～5岁男童年龄别BMI（WHO推荐参考值，Z值，2006）

表3-5-4　2～5岁女童年龄别BMI（WHO推荐参考值，Z值，2006）

表3-5-5　2～5岁男童年龄别体重（WHO推荐参考值，Z值，2006）

表3-5-6　2～5岁女童年龄别体重（WHO推荐参考值，Z值，2006）

表3-5-7　2～5岁男童年龄别身高（WHO推荐参考值，Z值，2006）

表3-5-8　2～5岁女童年龄别身高（WHO推荐参考值，Z值，2006）

（4）身高别体重（WHZ）：Z值评分＞2SD为超重和肥胖；在-1SD和-2SD之间为偏瘦，在-2SD和-3SD之间消瘦，在-3SD以下为重度消瘦。消瘦代表了较急性的近期营养不良。消瘦率：指儿童按身高的体重低于标准中位数减2SD标准差。它反映近期急性儿童营养不良，见表3-5-9，表3-5-10。