现代营养学-常用指标及血脂脂质测定的意义与方法

5.4.2.1　血红蛋白

1966年国际血液学标准化委员会推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际血红蛋白（Hb）测定标准法。1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了氰化高铁血红蛋白测定法。

1.原理　血液在血红蛋白转化液中溶血后，除硫化血红蛋白（SHb）外，各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与CN-结合生成稳定的氰化高铁血红蛋白。此化合物呈红色，极为稳定，在540nm波长下用分光光度计测其光密度，以测得的样品的光密度与标准品的光密度比较而得出样品血红蛋白含量。

2.方法学评价　该法操作简单、显色快且稳定，具有除SHb外各种血红蛋白均可检测，以及读取吸光度后可直接定值等优点。氰化高铁血红蛋白测定法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。该法逐渐在国内普及，对Hb测定的标准化起了一定作用，但在实际应用中尚存在一些问题，并非理想的方法。其主要缺点是氰化钾有剧毒，使用管理不当可造成公害。

3.血红蛋白正常值　Hb正常值成年男性为120～160 g/L，成年女性为110～150g/L。成年男性Hb＜120 g/L、成年女性Hb＜110 g/L、孕妇Hb＜100 g/L即认为贫血。根据WHO资料和1986年联合国儿童基金会的建议小儿贫血的诊断标准为：出生10天内新生儿Hb＜145 g/L；1个月以上Hb＜90 g/L；4个月以上Hb＜100 g/L；6个月～6岁儿童Hb＜110 g/L；6～14岁儿童Hb＜120 g/L。这些诊断标准地区以海平面计，如果海拔高的地区每增高1000m约增加Hb 4%。12岁以下儿童比成年男子的Hb正常值约低15%，男孩和女孩无明显差别。

根据Hb降低程度的不同，对成人贫血划分为以下4级（表2-5-17）。6个月以上小儿同成人标准，新生儿至6个月小儿不照此标准。

表2-5-17　贫血的分级

5.4.2.2　血脂

血浆脂蛋白和脂质测定是临床生化检验的常规测定项目，其意义主要是早期发现与诊断高脂蛋白血症；协助诊断动脉粥样硬化症；评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险度；监测评价饮食与药物治疗效果。很多方法可用于测定血浆胆固醇和三酰甘油及脂蛋白成分，其中包括化学方法和以高效液相色谱分析及液-气色谱分析法为基础的方法。然而，这些方法一般很费时，并需用毒性化学物质，需要很长的提取和清除过程。对临床实验室而言，以酶学技术为基础的分析方法可能更适用，且简单易行、快速准确，易于自动化分析，多个厂家可生产所需的成套药盒。酶学法测定分析胆固醇和三酰甘油的原理：通过特殊氧化酶使底物生成过氧化氢，然后经过氧化酶使它们结合成色原（生色团）。因色原生成量可用比色法进行测定，所以产生的颜色与分析物的量成比例。据此先绘出已知分析物量的标准曲线，然后进行待测分析物的测定，将测定结果与标准曲线比较。

1.胆固醇测定　血清中胆固醇包括结合胆固醇酯（CE）和游离胆固醇（FC）。血清中胆固醇在LDL中最多，其次是HDL和VLDL，乳糜微粒（CM）最少。血清总胆固醇测定方法分为化学法和酶法两大类。

（1）化学法：化学法步骤一般包括抽提、皂化、毛地黄皂苷沉淀纯化、显色比色4个阶段。

（2）酶法：CE在胆固醇酯酶（CHE）作用下水解成FC和游离脂肪酸（FFA），FC再经胆固醇氧化酶（COD）氧化成Δ4胆甾烯酮和H2O2，再分别定量O2的消耗或者H2O2的生成量，或者Δ4胆甾烯酮生成量，以作为FC的定量依据。该法是目前常规应用方法，快速准确，标本用量少，便于自动生化分析器做批量测定。

2.三酰甘油测定　血清TG测定方法一般分为物理化学法、化学法及酶法三大类。化学法多采用三棕榈精（软脂精）（相对分子质量807.3）、三油精（相对分子质量895.4），按摩尔浓度计算。酶法测定以三油精为标准物进行换算。

（1）化学法步骤包括：TG的抽提分离、皂化、甘油糖的氧化、氧化生成甲撑显色定量4个阶段。操作较为繁杂，一般很少用。

（2）酶法测定步骤包括：TG的抽提与皂化、加水分解生成甘油糖定量两个阶段。目前常规检测应用的方法有甘油激酶（GK）法和甘油氧化酶（GOD）法。操作简便、快速准确，并能在自动化生化分析仪上进行批量测定。

3.血浆脂蛋白测定　测量方法包括以下4种：

（1）超速离心分离纯化法：超速离心法是根据血浆中各种脂蛋白的比重的差异，在强大离心力作用下进行分离纯化的一种方法。血浆在不同密度盐溶液中经过超速离心，各种脂蛋白可按密度大小漂浮于不同盐溶液介质中。脂蛋白漂浮的衡量单位是漂浮率（Sf）。Sf越大，脂蛋白密度越低。一般操作方法是将血浆置于已准备好的不同密度梯度的盐溶媒介质中，在强大离心作用下，各脂蛋白依其自身的Sf不同，分散于离心管中的密度梯度溶媒层，达到分离纯化的目的。超速离心法是分离纯化脂蛋白的有效技术，目前广泛应用于脂蛋白、载脂蛋白代谢的研究中。

（2）电泳分离法：不同脂蛋白因蛋白质含量不同、其电荷量不同，故可用电泳方法进行分离，并根据血浆脂蛋白电泳迁移率不同予以判断确认。电泳支持物一般常用醋酸纤维薄膜、琼脂糖凝胶或聚丙酰胺凝胶。临床检验中主要采用琼脂糖凝胶电泳进行分离，快而较为准确，仪器设备要求不高，被广泛采用。聚丙烯酰胺凝胶作为支持物分离脂蛋白，值得推荐给临床使用。

（3）沉淀分离法：由于脂蛋白的组成及理化性质不同，在不同的聚阴离子和2价不同金属离子以及不同pH值条件下，使脂蛋白与聚阴离子结合形成复合物沉淀，以达到分离定量各种脂蛋白的目的。如肝素锰可沉淀血清中VLDL和LDL，离心后，HDL则留在上清液，再定量HDL量，即为血浆HDL的量。脂蛋白是一种既有蛋白质又有胆固醇，还有磷脂的复合体，如何定量，尚无一种较为理想的方法。目前仅以测定脂蛋白中胆固醇总量的方法作为脂蛋白的定量依据，即测定HDL、LDL或VLDL中的胆固醇，并分别称为高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）或极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）。这类测定方法是目前临床广泛使用的方法，快速并较为准确。

（4）遮蔽直接测定法：利用脂蛋白中某种特异抗体等物质，先将血浆中LDL和VLDL包裹保护，不受测定胆固醇试剂的影响，而直接测定未被包裹的HDL-C，在不离心分离条件下，测定出HDL-C含量，快速准确，是近年来发展的新技术，值得推广应用。

4.测定血脂的注意事项

（1）分析的线性范围是有限的，所测结果位于标准曲线之外的样本应用0.15 mol/L NaCl稀释并重新测定。这在高脂血症的血清样本尤其如此。

（2）为避免分析中的日常变化及保证结果的准确性和重复性，在每组分析样本中应设置几个质控样本（每10～15个待测样本中设1个质控样本），作为组内对照的已知胆固醇和三酰甘油浓度的质控血清有许多厂家提供。另外，还有一系列外部质控方案，在美国此项工作由“疾病预防控制中心”（CDC）完成。他们通过提供已知胆固醇和三酰甘油浓度的样本来对各实验室所测结果的可靠性进行定期评估。

（3）脂质测定的重复性和准确性：应该注意，血清胆固醇值的生物学变异比实验室误差更为明显。测量结果有细微的误差就会产生本质的差别而将病人归于不同的治疗组。因此，不要把单次的测定值作为重要临床决策的依据。

5.血脂异常的划分标准　流行病学的调查表明，世界各地人群的血脂相差悬殊，可以说正常与异常血脂间的划分是人为的。20世纪80年代以来，国内外学者主张以血脂水平异常与心血管病（CHD）危险性增加的关系和需要治疗这两个方面的因素来确定血脂异常的划分标准为宜。1993年美国国家胆固醇教育规划（NEP）第二次报告中将TG水平分为4级，即正常水平＜2000 mg/L，临界高水平2 000～4000 mg/L，高水平4000～10000 mg/L，极高水平＞10000 mg/L；LDL-C＜300 mg/L为合适水平，1300～1590 mg/L为高危水平。我国北京地区参考对北京脑力劳动者的调查资料分析，如果以中年人（35～50岁）的血脂90%分布上限作为血脂异常，则血清胆固醇（TC）＞2500 mg/L、TG＞2000 mg/L作为CHD危险水平的划分标准，血清HDL-C＜350 mg/L为低HDL-C低下者。上海地区根据统计分析结合临床，确定血清TC＞2200 mg/L、TG＞1600 mg/L为血脂过高的标准。高脂血症诊断参考标准见表2-5-18。

表2-5-18　高脂血症诊断参考标准

5.4.2.3　血清铁

1.测定意义　血清铁的正常值为700～1500 μg/L。血清铁降低，常见于生理性铁需要量增加、各种慢性失血引起的铁丢失过多及铁摄入不足，如缺铁性贫血、急性感染、恶性肿瘤等。血清铁增高，常见于急性肝炎、恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。血清铁水平不稳定，易受进食状况及其他生理状况影响，故不能单用血清铁浓度来判断是否有缺铁。

2.测定参考值　见表2-5-19。

表2-5-19　血清铁测定参考值

(www.xing528.com)

注：①法定惯用单位的换算因子分别为5.58、0.179。②检验方法为亚铁嗪比色法。

5.4.2.4　血清铁蛋白

1.测定意义　铁蛋白最重要的功能是贮存铁。血清铁蛋白（SF）测定是一种灵敏而可靠的血清学诊断指标，是检查体内铁缺乏的最灵敏的指标，其量的多少是判断体内缺铁还是铁负荷过量的指标。在缺铁早期即可减少，SF＜16～20μg/L（放免法），或＜10 μg/L（酶免法）。铁蛋白降低的原因有：①缺铁性贫血。SF降低是诊断缺铁性贫血的重要指标，当体内贮存铁减少时，铁蛋白就开始减低，因此也是诊断隐性缺铁性贫血的可靠指标，具有早期诊断价值。②营养不良。血清铁蛋白可作为儿童营养不良流行病学调查指标。另外，血清铁蛋白升高还与肿瘤有关，因此也是一种肿瘤标志物。

2.测定方法　临床上测定铁蛋白的方法是用放射免疫法或酶联免疫法（ELISA）。正常值依据每个实验室的结果而定，一般在14～200ng/ml间，＜12～14 ng/ml就判断为缺铁。

3.正常参考值　见表2-5-20。

表2-5-20　血清铁蛋白参考值

注：检验方法为RIA或EIA。

5.4.2.5　血清甲状腺激素、促甲状腺激素

1.测定意义　血清中甲状腺激素测定包括总T3（TT3）、游离T3（FT3）、总T4（TT4）、游离T4（FT4）测定，促甲状腺激素（TSH）的测定反映机体甲状腺功能紊乱。其中FT4的下降，TSH升高是碘缺乏的指征；新生儿TSH筛查也是评估婴幼儿碘营养状况的敏感指标。

2.检测方法　采用免疫化学法检测。

3.正常参考值　不同年龄血清TT4、TT3、TSH正常参考值见表2-5-21。

表2-5-21　不同年龄血清TT4、TT3、TSH正常参考值

5.4.2.6　血清维生素A

1.测定意义　血清视黄醇浓度反映近期膳食维生素A的摄入量和维生素A由肝脏的释出量，代表经血液运送到靶细胞的维生素A水平，与临床检查相结合，是评价机体维生素A营养状况的常用指标。

2.检测方法　高压液相色谱法（HPLC法）。

3.评价标准　血清维生素A营养状况评价参考值见表2-5-22。

表2-5-22　血清维生素A营养状况评价参考值

5.4.2.7　红细胞转酮醇酶活性

1.测定意义　应用红细胞转酮醇酶活性（ETKA）评价机体硫胺素营养状况可作为早期诊断，比较灵敏。血液中硫胺素绝大多数以硫胺素焦磷酸（TPP）形式存在于红细胞中，并作为转酮酶辅酶而发挥作用。该酶活力的大小与血液中硫胺素的浓度密切相关，故可通过体外试验测定加TPP与不加TPP时红细胞中转酮醇酶活力的变化反映营养状态。通常用两者活力之差占基础活性的百分率即红细胞转酮醇酶活力系数（ETK-AC）或TPP效应。

2.评价　ETK-AC越高，则说明硫胺素缺乏越严重。一般认为TPP＞16%为不足，TPP＞25%为缺乏。

5.4.2.8　全血谷胱甘肽还原酶活性

1.测定意义　红细胞谷胱甘肽还原酶（EGR）是典型的黄素酶，其活力（GR）大小可以准确反映组织中核黄素的状态。测定时在溶血样中加入一定量的底物谷胱甘肽，测定加与不加FAD时还原型谷胱甘肽的生成量，计算两者的比值即谷胱甘肽还原酶活力系数（GR-AC）。

2.评价　应用GR-AC对机体核黄素营养状况进行评价，当GR-AC＜1.2时为充裕，1.2～1.5为正常，1.5～1.8为不足，＞1.8为缺乏。

5.4.2.9　负荷试验

1.测定意义　水溶性维生素在体内没有特殊的储备组织和器官。当机体处于缺乏状态下一次摄入大剂量时将首先满足机体的需要，从尿中排出量相对较少；反之，如果机体营养状态良好，则从尿中排出就多。因此可以用负荷试验的结果对机体营养状况作出评价。常用负荷试验的维生素用维生素C、维生素B1、维生素B2、维生素B6和烟酸。

2.测定方法　让受试者口服该维生素一定量，收集4小时尿，测定该维生素的排出量。

3.判断标准　负荷试验评价水溶性维生素营养状况的评价标准见表2-5-23。

表2-5-23　水溶性维生素营养评价（负荷试验）