循证营养学的医学应用案例

1.循证营养在外科病人营养治疗中的应用20世纪60年代，肠外营养（PN）开始应用于临床，并得到迅速普及，特别是在我国20世纪80～90年代其用量远远超过了肠内营养。在这一过程中，人们逐渐认识到肠外营养的一些弊端，诸如：对内环境稳定的不利影响、增加感染与代谢相关并发症等。在一些循证医学理念指导下的临床研究中也没有证实其具有显著的优点。Heyland等的荟萃分析包括27个随机对照研究（RCTs），共2907例外科手术病人，比较胃肠外营养与常规处理（通常的经口进食，外加静脉输注葡萄糖）对临床结局的影响，结果表明：PN对手术病人死亡率无影响，PN可能减少并发症的发生率，在营养不良的病人中作用更加明显，但这种有益的作用主要出现在1988年以前的RCTs和低质量RCTs。作者认为，手术病人术后使用PN并没有获益，考虑到病人的治疗费用有增加的趋势，且没有明显降低死亡率或住院时间，还要进一步的研究证实PN的作用。

2001年，美国胃肠病学会也发表了对PN的评价，该评价共纳入84个主要在无明显营养不良病人中进行的临床研究，与对照措施相比，PN对死亡率和总的并发症发生率无影响；但PN组感染相关并发症发生率高于对照组，此外，在几乎所有的亚组分析中，均发现PN和感染相关并发症的增加有关。2002年国内发表了一个基于PN与肠内营养（EN）中文论文对比的Meta分析。分析了使用PN/EN对择期消化道手术后病人的影响，按照EMB评分标准，仅有3个高质量研究被纳入。结果显示，EN对肝功能影响较小，黏膜通透性升高较少；在治疗费用方面，EN较PN为少。

近年来随着循证医学证据的积累，人们逐渐认识到PN的局限性和弊端，而EN更符合生理状态，有助于保护肠道黏膜屏障的结构和功能，明显减少肠道菌群移位的风险以及感染性并发症的发生，同时价格低廉、易于开展，且更加安全，近年来得到了较好地普及。然而任何营养支持方式都存在着一定的不良反应和风险，且均增加治疗费用及工作负荷，多方面因素影响着营养支持方式的选择，正确的选择有赖于对治疗获益和有害风险的评估。

2.利用循证营养建立肠内肠外营养支持标准

为建立营养风险筛查的合理方法，21世纪初成立了欧洲肠外肠内学会的专题工作小组，分析了已发表的128个RCT的结果来制定此工具，它是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。2004年12月中华医学会肠外肠内营养学分会成立后第一次常委会，决定成立营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）的协作组，调查和研究大城市的大医院和中小医院（分两阶段）的营养风险和营养支持应用情况。分会按照卫生部和中华医学会的指示，以指南和规范作为学术工作的主题。目前的证据显示，有营养风险的病人，结合临床的情况，就能判定是否需要为病人制定营养支持计划。(www.xing528.com)

按目前的证据，循证应用肠外或肠内营养的具体方法是：先对住院病人进行营养风险筛查（经病人知情同意），有营养风险的病人，结合临床的实际情况，就可以判断是否需要为病人制定营养支持计划，必要时可增加营养评定和适当时机执行营养支持计划。

3.利用循证医学建立糖尿病病人营养指南循证医学在糖尿病防治中也有重要意义。医学营养治疗（medical nutrition treatment，MNT）是糖尿病防治中不可缺少的组成部分。以前，对糖尿病和相关并发症的营养治疗往往是以综合科学知识、临床经验和专家共识为基础，但未能辨明推荐的水平高或低的程度，以致在临床实践中，有的科学证据不足的信息会被作为营养建议向病人提供。在这方面WHO/FAO联合专家咨询组于2003年发表的《膳食、营养与慢性病的预防》，以及美国糖尿病协会（ADA）于2002年以来历年发表的《防治糖尿病和相关并发症的循证营养原则与建议》做了有益的贡献。

2008年ADA利用循证营养学的方法提出了针对1型和2型糖尿病病人的膳食指南。所利用的相关证据主要来自ADA的证据分析图书馆和前期发表的文章，包括11项随机对照研究和10项观察性研究。ADA按照循证的方法提出《糖尿病病人的膳食指南》分为4个步骤进行：第一步，确定研究主题和专家工作组，由ADA的循证医学工作委员会指定专家工作组。第二步，证据分析过程，包括提出主要问题，查找符合标准的研究证据，分析研究证据，对证据分级。建议的证据级别分为4个水平：A级是指来自运作良好、大规模、随机对照试验的有力明确证据或来自良好的随机对照试验的有力支持性证明。B级是运作良好的队列研究的支持性证据。C级是系列病例分析及质量较差的病例-对照研究。D级是没有分析评价的专家意见。第三步，根据研究证据对每一个健康问题提出推荐意见。第四步，发展和完善推荐意见的实际实施细节和相关工具，如营养护理的标准用语等，同时，不同领域的专家会对《营养推荐指南》进行再检查。证据应定期进行更新，以保证它反映了最新、最佳的证据。针对指南中的每一条意见应每年进行文献检索，并确定是否需要根据新信息对已发表的推荐意见进行更正，并且每3～5年需要对指南进行一次全面修订。

（钟　燕）