12.5.1.1 循证医学的概念
循证医学的概念是1992年由加拿大临床流行病学家David Sackett提出来的，循证医学是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了病人准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出病人的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对病人的诊治决策。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在病人的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。这种临床的医疗实践，就称为循证医学。循证医学实际上是临床医生诊治病人的一个临床实践过程，是一种精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据），然后应用真知（最佳证据）去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，以期取得最佳效果的过程。因此，循证医学也可以认作是等同于临床医生从事临床医疗实践的行为科学范畴。
循证医学的出现使临床研究和实践发生了重大变革。由经验医学向循证医学转变被认为是21世纪临床医学的一场深刻变革，同时近年来信息与网络技术的发展也为循证医学的发展提供了技术保障。按照循证医学的原则，要求医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最好研究依据来确定病人的治疗措施，其核心思想是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，无论是医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南，还是政府机构作出医疗卫生政策等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行。
12.5.1.2 循证医学的证据
从某种意义上讲，医学实践从来都是依据证据进行决策的。然而，传统的医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。传统医学的治疗方法是以基础研究结果、理论推导或个人经验为依据的，判断疗效的指标多为中间指标，如缓解率、复发率等，而循证医学的临床治疗方法是以可得到的最好研究证据为依据的，“现有最好的证据”是说与医学实践和决策相关的证据为多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相关的，有些是间接相关的，我们就应利用最可靠和最直接相关的证据作出决策。
流行病学研究种类很多，提供证据的质量和可靠性也各不相同。就干预措施的效果而言，最可靠的证据首先来自多个随机对照试验的系统综述；其次是单个随机对照试验；第三是前瞻性队列研究和病例-对照研究；第四是病例回顾和临床经验；第五是个人的主观意见；第六是动物实验和离体实验室研究。
证据的来源有两个方面，即一级来源证据（primary resources）和二级来源证据（second resources），也称为原始研究证据和二次研究证据。
1.一级来源证据 一级来源证据所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库为美国的“医学索引在线”（Index Medicus online，Medline）、欧洲的Embase数据库（Embase Database）和中国的“中国生物医学文献数据库”（Chinese Biomedical Literature Database，CBLM）和“中国期刊全文数据库”。
2.二级来源证据 二级来源证据为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据，与循证医学相关的二次研究证据需满足一定的质量标准，经过整理和质量评估，与临床决策直接相关。
（1）Cochrane数据库：Cochrane图书馆由英国Cochrane中心委托Wiley InterScience公司出版，是一个提供高质量证据的数字化文献库，主要包括“Cochrane系统评价全文库”、“Cochrane有效评价文摘库”、“Cochrane临床试验中心登记库”、“Cochrane评价方法学文献库”、“卫生技术数据库”、“NHS经济学评价文献库”等数据库，还包括解读文献和系统评价手册、循证医学和文献评价名词解释、“网络证据”等其他资源。网址为http://www.thecochranelibrary.com。
（2）最佳证据：《最佳证据》（Best Evidence）收集了《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》杂志的全部内容。这两个杂志定期从全世界90多个最好的临床期刊中，按照严格的研究设计标准，遴选出一定数量的最新的系统评价和原始研究论文，然后由相关领域的国际专家对论文的主要内容进行总结和评述，它们属于新型的证据概要式的杂志。(www.xing528.com)
（3）循证医学评价：循证医学评价（evidence base medicine reviews，EBMR）由Ovid科技公司出版，有在线和光盘两种形式，它将Cochrane——图书馆中的Cochrane系统评价全文库、有效评价文摘库和最佳证据3个数据库集为一起，并与Medline和Ovid收录的杂志全文链接，这一特点使用户可方便地同时获得二级和一级来源证据。EBMR被认为是目前集中了临床实践和研究的最好证据的数据库。
（4）指南数据库：国立指南数据库（national guideline clearinghouse，NGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康计划会联合制作，而指南数据库（Guidelines）由英国牛津医学科学研究院制作。这两个数据库均为循证临床实践指南数据库，都拥有很高可信度的循证医学临床证据，在临床实践中价值很大。
12.5.1.3 实施循证医学的主要步骤
一切医疗卫生服务活动都可以成为实施循证医学的途径。目前可用来实施循证医学的主要途径包括临床实践、临床指南和统一式服务流程、医疗卫生法规和政策、公共卫生和预防策略、医疗卫生服务管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险计划和病人对服务的选择，医疗事故法律诉讼也必须遵循科学意义上的证据。
无论是哪种医疗卫生活动，循证决策的步骤都是一样的，主要可以概括为5个步骤。
1.提出一个可以回答的问题 根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个循证实践中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。
2.检索文献寻找相关证据 循证强调要获得“最佳证据”，即指经过对研究的科学价值和实用性评价后的信息。这些信息可来源于经同行评估的、高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统综述（systematic review）的各种出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。
3.严格评价证据 循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。但是，由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献时应考虑研究结果是否正确，将研究结果外推到全人群的把握度如何，干预措施的好处（有效性、安全性和可接受性）与坏处的比较等。对上述各项内容回答“是、否或不清楚”，并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。
4.应用证据 评价证据的目的是为了使用。近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助，因此临床医生可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务。卫生保健工作者也应当利用评价后的最好证据制定决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。
5.自我评估 依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。
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