女性生育力伦理法律问题的解决办法

女性生育力保存技术为有生殖障碍的女性提供生殖保险，一直是生殖医学研究的热点与难点。^[33]首先，卵母细胞或卵巢组织冷冻技术，是因为卵巢储备功能早衰、盆腔疾病、手术或放、化疗等可能削弱卵巢功能的女性生育力采取的一种手段；其次，卵子保存还可以为目前尚不想生育的女性提供将来生育的“保险”；再次，在女性已经行取卵手术却无法获得精子等突发情况下，将卵子及时冷冻也是必要的应变之举；最后，保存IVF-ET 中剩余的卵子，也可以备不时之需，或者赠与其他妇女，解其燃眉之急。但是卵子冷冻保存技术难度较大，卵子冷冻保存移植后受精或妊娠率如何，也缺乏足够的临床实证报告，对胎儿的远期影响也还在观察中。^[34]因此，女性生育力保存尚未广泛应用于临床，除了要严格遵循前述有利、无伤、自主、保密、公益、非商业化和伦理审查等基本伦理原则外，还应注意几个特殊的伦理问题：

（一）女性生育力保存技术安全性的争论

安全性是生育力保存技术获得伦理论证的首要条件。研究表明，冷冻保存对人类遗传物质传递的稳定性，对基因的转录翻译和表观遗传修饰等可能存在风险。^[35]卵子以及卵巢组织慢速冷冻和玻璃化方法发展的初期，虽然取得良好的妊娠成功率和活产率，但是前瞻性对照试验显示，目前尚未收集到足以证明其有效性和安全性的结果性数据资料。根据Oktay 等人2006年公开的评估报告，采用慢速冷冻方法提高了卵子保存的效率，每次移植的活产率从1996—2002年的21.6%提高到2002—2004年的32.4%，玻璃化冷冻也有类似观察结果，活产率和继续妊娠率（ongoing-pregnancy rates）从2005年前的29.4%提高到2005 后的39%^[36]，但是临床结果也显示冻融卵子助孕妊娠后的自然流产率也很高。^[37]因此，生殖医学界仍将其定性为实验性（experimental nature）临床技术，其安全性及对后代的长远影响有待大量临床实践的检验。在这种背景下，卵子冷冻的临床应用遇到不可逾越的伦理障碍。为了确保安全，有些国家干脆考虑禁止卵子冷冻保存，如匈牙利卫生部所设人类生殖委员会（the Hungarian Committee of Human Reproduction），一度曾打算暂时禁止卵子冷冻，而先进行动物实验，其理由就是冷冻卵子潜藏着对下一代的威胁，卵子冷冻方法的安全性也未得到充分证明。^[38]一些允许女性生育力保存的国家也持审慎态度，只有在万不得已的情况下，才可以对某些特殊病人进行此项服务，并且必须接受严格的伦理审查。^[39]当然，随着女性生育力保存技术的日臻完善，这些伦理障碍将被逐步打破。例如美国生殖医学会实践委员会和辅助生殖技术学会实践委员会，直到2008年联合发布的卵巢组织和卵子冷冻保存指南仍然谨慎地宣称：（1）卵巢组织冷冻（和移植）以及卵子冷冻保存潜在的临床效果，需要长时段的临床观察才能最终确定。（2）只可以将卵子和卵巢组织保存谨慎地推荐给接受了放化疗可能损伤女性生育力的患者，并且在伦理委员会的监督和患者充分知情的情况下，依照实验性程序进行。（4）鉴于风险效益比并不乐观，卵巢组织保存不得像确定的临床服务（established clinical services）那样进行广告宣传和在临床推广，也不应该作为推迟生育年龄的手段推荐给健康女性。^[40]为此，委员会还专门就选择性卵子冷冻保存的知情同意和治疗前咨询给出具体的伦理指导，要求生殖专家在充分告知患者卵子保存技术的试验性和非确定性的条件下，明确说明卵子保存可能的益处、局限和风险等十个方面的具体信息，帮助患者做出真实、理性的决定。^[41]但是，经过最近几年的攻关，美国卵子玻璃化冷冻的技术瓶颈得到克服，技术的安全性、有效性和稳定性也大为提升。^[42]因此，2012年9月两个委员会提交了一份新的成熟卵子冷冻保存指南，指出：有充分证据表明，采用玻璃化冻融卵子为年轻女患者实施IVF/ICSI 治疗的受精率和妊娠率与新鲜卵子的治疗结果比较接近。尽管数据有限，但是较之常规IVF/ICSI 受孕和自然出生的人口，未发现卵子冷冻后出生的子代存在染色体异常、出生缺陷以及发育障碍的报告。因而，卵子玻璃化冻融不应再被认为是实验性的，而应成为女性生育力保存的常规技术方法。^[43]

（二）女性生育力保存技术对卵子分享计划的影响

女性生育力保存技术一经问世即面临各种质疑和反对，其重要理由之一是：担心卵子保存及随之产生的卵子银行消弭补偿性卵子分享（compensated egg sharing）和商业性供卵的界限。卵子分享作为一种赠卵形式，是由两个接受IVF 周期的妇女通过匿名合作（collaborate anonymously）来解决他们不孕的问题，由无卵一方分享另一方的剩余卵子。^[44]纯粹利他的分享计划并非没有道德风险，其焦点在于卵子分享会不会对配子商品化产生消极影响以及妇女在卵子分享框架下能否真正实现知情同意。^[45]首先，卵子保存技术和卵子银行可能成为卵子分享计划的祸端。卵子分享计划的成功取决于供受双方及治疗中心之间分享的利益以及利他程度^[46]，特别是补偿性卵子分享，作为一项自助性合作计划，其具体方案是由捐卵者以与其他妇女分享卵子为条件而抵销部分医疗费，而接受该妇女卵子的另一名妇女为这部分医疗费埋单，而卵子从实验室到临床服务各环节的“零距离”，使得相关生殖专家和医疗机构因不能收任何所谓管理费而无法从供受双方处直接获利，其制度设计的初衷就是为避免商业化供卵公开化和防范医生及医疗机构充当人体物质捐赠的“经纪人”，因而成为防范卵子交易蔓延的首选替代方案，也成为英国等禁止卵子交易的国家的主要卵子来源。然而，卵子冷冻保存技术的最新进展有可能打破补偿性卵子分享和商业性供卵的伦理界限。因为卵子保存技术的发展可能催生卵子银行，而卵子银行有更多理由否决供受双方的同步治疗要求。与此同时，生殖专家和医疗机构则可以先行为捐出部分卵子存进卵子银行以供捐赠的妇女提供补偿性ART 服务，因此有更多机会扮演卵子供受者之间交易的经纪人，其结果必然导致卵子捐赠的商品化——各种所谓的管理费和手续费都会算在未来接受者的账单上，而这将是卵子银行利润的直接源泉。因而，有学者认为，这是违背卵子分享计划初衷的，有必要立法厘定补偿性卵子分享和商业化供卵的道德界限。^[47](www.xing528.com)

（三）社会性卵子冷冻费用的承担

伴随着玻璃化冷冻技术由试验性技术发展为常规性程序，其适用人群从最初的生育力遭受疾病损伤（或威胁）的患者群体，扩大到出于各种社会性因素为未来生育“投保”的健康女性。与治疗性冷冻不同，健康女性的卵子冷冻，被称之为非医学冷冻（non-medical freezing）、选择性冷冻（elective freezing）或社会性冷冻（social freezing）。^[48]社会性冷冻的正当性曾受到强烈质疑，ESHRE 伦理和法律工作组也曾反对不符合医学指征的卵子冷冻。^[49]但是，这并未影响美国、英国、比利时、荷兰和以色列等国家跃跃欲试。目前社会性冷冻的主要受益者是一些30 岁以上受过高等教育的妇女（包括单身女性）——她们有强烈的生育愿望，最佳生育时间有限，但是尚未做好生孩子的准备。她们也是有能力支付得起相关费用的富裕女性。这样一来就产生了另一个伦理问题，即付不起费的妇女是否有权平等地享受生育力保存技术的惠泽？是否有权请求国家或社会为其付费？一方面，生育权尽管被作为一项自由权（a liberty-right）广为接受，但却不被视为一种请求权（a claim-right）^[50]，这就意味着在卵子社会性冷冻问题上，尽管女性有按照其意愿冷冻卵子的自由，但是却不能要求社会为她们预防未来不孕的努力提供经济支持。但是，另一方面，有些西方国家的健康保障制度，已经覆盖到一定标准的IVF 周期，以确保每个人都能获得IVF 服务，美国的一些州甚至已经为不孕症治疗承保。这表明，至少在这些国家和地区，有权获得合理医疗服务的权利，已经扩展到不孕症治疗。^[51]那么，在这些已经建立IVF 公基金的国家，应该为卵子社会性冷冻付费吗？从理论逻辑上看，基本医疗保障服务已经覆盖IVF 治疗并且承认卵子冷冻的国家应该为其承保，ESHRE 伦理和法律工作组最近建议，医疗保障制度已经覆盖或部分覆盖IVF 的国家，应当考虑怎样为事先冷冻卵子最终用其生育的妇女的补偿问题。^[52]但问题是，卵子社会性冷冻与社会保险范围内的常规IVF 治疗并不具有同等地位。因为社会性卵子冷冻其实包含前后两个相互分离的阶段：第一阶段是卵巢刺激、取卵、冷冻和储存，若干年以后的第二阶段是冷冻卵子的复融、受精和移植。在第一阶段，请求社会性卵子冷冻的妇女是健康公民，而且她所要求的卵子冷冻将来可能使用也可能不使用，到了第二阶段，她们才是请求医疗干预的病人，可见，卵子社会性冷冻的妇女不同于IVF 病人，她们没有不孕症，而不孕症在许多国家都是获得IVF 治疗的必要条件。那么，她们能否享受IVF 病人的医疗保险就值得斟酌了，如果国家打算为她们埋单，那么是部分覆盖，还是全程覆盖，也是一个极具伦理性的棘手问题，如果不对卵子冷冻保存时妇女的年龄、卵子保存时间、补偿范围等问题进行周密的制度设计，都将影响保障制度的社会公平性。

总之，卵母细胞和卵巢组织关乎人类尊严及永续发展，其冷冻保存自然面临诸多伦理质疑，但是相较于早期胚胎的冷冻保存，其道德阻力毕竟相对较小。胚胎冷冻技术和精子冷冻技术一样被证明是常规的生育力保存程序^[53]，只是存在诸多伦理困局，如胚胎是人还是物？冷冻胚胎归谁所有？胚胎可否操控或废弃？夫妻离婚或一方死亡后其所存胚胎如何处置？单身妇女使用匿名供精受精冷冻胚胎后的不安、实名捐赠可能产生的亲权纠葛，以及婚后的冷冻胚胎处理等问题至今悬而未决。而卵母细胞和卵巢组织冷冻保存则可以纾解胚胎冷冻面临的问题，在夫妻分居或离婚的情况下卵子冷冻也避免了胚胎冷冻带来的纠葛，同样，涉及配子毁弃问题时也避免了一些伦理尴尬。因此，在德国、意大利、克罗地亚等国家禁止胚胎冷冻但允许卵子冷冻。研究还发现，卵子冷冻后的妊娠率比新鲜胚胎低，但是每次移植的活产率较高^[54]，总之，卵子冷冻比胚胎冷冻有着更为广泛的应用前景，特别是对那些因道德立场反对胚胎冷冻的夫妻而言，卵子冷冻已经成为女性生育力保存的理想选择。^[55]