男性生育能力保存的伦理法律问题

精液（子）冷冻作为一项成熟技术，已经成为青春期后男性生育力储备的常规程序（routine or established procedure）。在精子冻融技术广泛应用于ART 领域的同时，睾丸（或附睾）组织冷冻和移植逐渐显示其优势，为男性生育力保存提供了新的选择。男性生育力保存技术的成熟催生了精子库的发展。精子库利用超低温冷冻技术，采集、检测、保存和提供健康志愿者精液标本及有生殖保险需求病人的精液标本，不仅为解决男性不育症提供了有效方法，而且为优生优育提供了科学依据。我国男性生育力保存业务开展得也很早，精子库建设实行严格的审批准入制度，截至2012年12月31 日，经批准设置人类精子库共17 家，均设在精子冷冻和睾丸组织冷冻方面都有很好的技术支持的大型综合性医院或者是专科医院：国家人口计生委科研所、山西省人口计生委科研所附属医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、江苏省人民医院、山东大学附属生殖医院、郑州大学第三附属医院、华中科技大学同济医学院生殖医学中心、中信湘雅生殖与遗传专科医院、广东省计划生育专科医院、四川大学华西第二医院、河北省计划生育科学技术研究院（以上正式运行）、内蒙古自治区计划生育科学技术研究所、南昌市医科所附属医院、吉林大学第一医院、陕西省妇幼保健院（以上试运行），两家为仅设置人类精子库的机构为辽宁省妇幼保健院、浙江省计划生育科研所（正式运行）。为了把这种技术给社会伦理乃至子孙后代可能带来的负面影响降到最低，我国先后颁布《人类精子库管理办法》《人类精子库基本标准和技术规范》和《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等规范性文件，对精子库建设提出了具体的伦理要求。特别是《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，增加了人类精子库业务活动应遵循的七大伦理原则，不仅弥补了原有规范的不足，而且使原本在医学上有密切关系、在伦理上有一定共通之处的人类辅助生殖医学所涉及的两个分支领域，构成一个有机联系的、较完整的伦理原则体系，在内容上基本囊括现阶段我国开展ART 临床服务及配子和胚胎实验研究工作中宜推行的伦理规范范围。^[30]现根据国际社会通行伦理惯例和我国相关规范，将男性生育力保存和精子库的基本原则概括如下：

（一）行善原则

行善原则（beneficence）作为现代生命伦理学的首要原则，要求医学活动恪守趋利避害、扬善止恶的矛盾律，既要保障患者（或受试者）利益最大化，又要将伤害（或风险）降到最低程度。在男性生育力保存问题上，特别是捐精他用问题上，行善原则不仅意味着有利于供受双方，而且还要保护子代利益和社会公益。因为生殖细胞保存具有一定的风险性，它的临床应用有必要充分评估各种可能风险（包括未来生育风险），进行必要的利益衡量，努力参照医疗新技术准入规范，审慎地选择安全可靠的冷冻保存方法，并且遵循以下几个具体原则：1.对供精者进行严格筛查，以避免或减少出生缺陷，防止性传播疾病的传播和蔓延；2.采取社会能够接受的文明方式和方法，尽可能扩大供精者群体，严禁用商业广告形式募集供精者；3.应配备相应的心理咨询服务，为供精者和自冻精者解决可能出现的心理障碍；4.充分理解和尊重供精者和自冻精者在精液采集过程中可能遇到的困难，并给予最大可能的帮助；5.告知供精者其对供精出生的后代无任何权利和义务；6.建立完善的供精使用管理体系，精子库有义务在匿名的情况下，为将来通过人工授精所产生的后代提供有关医学信息的婚姻咨询服务；7.建立完善的供精者管理机制，严禁同一供精者多处供精并使五名以上妇女受孕；8.不得实施无医学指征的X、Y 精子筛选。

（二）自主原则

自主原则（autonomy）是现代生命伦理学的一大支柱，它承认个人是道德权威的来源，肯定个人是自己命运的主人。自主意味着尊重自主的个人和个人的决定。美国著名生命伦理学家恩格哈尔特将其归纳为允许原则（per mission），在他看来，在一个多元化的世俗社会中，允许或同意是权威的来源，干涉他人的行动的权威只能来自他人的允许，不经过他人允许或同意，行动没有权威性；同理，解决具有不同价值观的道德异乡人之间的伦理争议，也只能来源于争议者们的同意，因为它无法来源于理性论证或共同信仰。允许原则提供了俗世道德商谈的最起码语法。医患之间的观念冲突也需要以公平的协商程序予以解决，而自由的、知情的同意是这种程序的核心。^[31]自由的、知情的同意不仅是自主原则的体现，也是行善原则的应有之义。贯彻自主原则对比较敏感的男性生育力保存，特别是基于利他目的的捐精保存尤其重要，并成为国际通行的道德原则。例如欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）伦理和法律工作组，就把知情同意作为自用配子和生殖细胞保存的首要伦理原则，并明确了儿童生育力保存的伦理要求和具体程序：当每个人面临疾病威胁、进行生育规划或者接受自愿性选择性医疗干预（如行输精管切除术）时，都有保存生育力的自主权利。病人自主性的道德承认途径是获取病人的知情同意。成年人和儿童的知情同意程序的不同，取决于其决定能力（making capacity）的不同。对儿童的理想知情同意状态是，家长和医疗组能够就儿童的最佳利益达成共识。但是在双方意见不一致的情况下，如果该儿童已经发育成熟并且能够理解关系重大的问题，应当尊重儿童的决定；如果该儿童不够成熟，则应由其父母做出同意或不同意保存的决定，除非该决定损害儿童的利益。同意和信息是自主原则的关键，父母和儿童需要了解可选方案的风险和利益的详细信息。^[32]我国医疗实践也把知情同意作为自主原则的有效方式，《人类精子库管理办法》第3 条第1 款规定，精子的采集和提供应当遵守当事人自愿和符合社会伦理原则。《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，还进一步规定：1.供精者应是完全自愿地参加供精，并有权知道其精液的用途及限制供精次数的必要性（防止后代血亲通婚），应签署书面知情同意书；2.供精者在心理、生理不适或其他情况下有权终止供精，同时在适当补偿精子库筛查和冷冻费用后，有权要求终止使用已被冷冻保存的精液；3.需要进行自精冷冻保存者也应在签署知情同意书后方可实施自精冷冻保存。医务人员有义务告知自精冷冻保存者，采用该项技术的必要性、目前的冷冻复苏率和最终可能的治疗结果；4.精子库不得采集、检测、保存和使用未签署知情同意书者的精液；5.建立完善的供精者体貌特征表，尊重受者夫妇的选择权。

（三）保密和互盲原则

实行保密和互盲也是男性生育力保存的重要原则，对利他的供精者而言，尤其需要保护其隐私，避免对其造成不必要的心理压力。为此，人类精子库应当建立供精者档案，对供精者的个人信息数据和精子使用情况进行严格管理并永久保存，未经供者或受者的同意不得泄露其有关资料。为落实保密和互盲原则，我国《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》规定：（1）为保护供者和受者夫妇及所出生后代的权益，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲；（2）精子库的医务人员有义务为供者、受者及其后代保密，精子库应建立严格的保密制度并确保实施，包括冷冻精液被使用时应一律用代码表示，冷冻精液的受者身份对精子库隐匿等措施；（3）受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者证实身份的信息资料，供精者无权查阅受者及其后代的一切身份信息资料。《人类精子库基本标准和技术规范》规定：（1）人类精子库工作人员应尊重供精和受精当事人的隐私权并严格保密；（2）除精子库负责人外，其他任何工作人员不得查阅有关供精者身份资料和详细地址；（3）除司法机关出具公函或相关当事人具有充分理由同意查阅外，其他任何单位和个人一律谢绝查阅供精者的档案；确因工作需要及其他特殊原因非得查阅档案时，则必须经人类精子库机构负责人批准，并隐去供精者的社会身份资料。当然，保密也不是绝对的。出于对后代利益和社会公益的保护，许多国家废除了捐赠者的匿名权，允许后代长大成人后有权查阅其基因父亲的信息，这种做法客观上影响了捐精者的热情。再加上卵母细胞内单精子显微注射技术（ICSI）的可用性降低了精子捐赠的需求量，以至于精子库告急，精子供不应求，但是保护子代基因知情似乎已经成为大势所趋。(www.xing528.com)

（四）伦理监督原则

生命科学研究的突破及其临床应用产生大量伦理、法律和社会问题，成立伦理委员会，对医学技术临床应用进行伦理监督，是国际医学界通行做法，这种做法有助于打破医学家在生命价值评估中的垄断地位，规范生命伦理议题，强化专家的社会责任，促进社会公众参与技术决策，保护受试者安全和维护社会公益。如美国早在20 世纪70年代就根据《国家研究法》（National Research Act）成立了生物医学和行为科学研究人体保护国家委员会（National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research，NC），该委员会在1979年4月发布的《贝尔蒙报告：保护人体研究对象的伦理原则和指导方针》（The Belmont Report，Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research）提出三大生命伦理原则（尊重个人、行善和平等公正）及其三个具体规则（知情同意、险益评估和对象选择），是美国生命伦理学史上的重要文件，对美国生殖医学伦理监督有重要指导意义。除了国家级生命伦理委员会，美国各医学院所、医疗服务机构和医学团体也成立了各种专业伦理委员会。如美国生殖医学会下设伦理委员会，对癌症患者的生育力保存、利用人类配子和胚胎进行医学研究的知情同意程序、配子捐赠所生子女的基因知情权、家庭成员之间的配子捐赠以及特殊人群生殖的配子来源等各种伦理法律问题，给出具体建议。新西兰还成立国家级生殖技术伦理委员会（Ethics Committee on Assisted Reproductive Technology，ECART）。一些国际组织也成立了专业伦理委员会，建立伦理审查机制。如上文提到的国际妇产科联合会和欧洲人类胚胎与生殖学会，都建立了伦理监督机构。近年来，随着ART 的广泛应用，生殖医学审查监督也逐渐制度化、法律化，并与国际接轨。《人类精子库管理办法》规定：申请设置人类精子库的医疗机构，应当设有医学伦理委员会。修订后的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》增加“伦理监督的原则”专条，首次提出伦理监督的概念，确立了生殖医学伦理委员会的指导、监督和审查地位，明确了伦理监督的内容、范围、形式与途径等。

（五）非商业化原则

建立精子库，保存男性生育力是以生育保险、优生优育和提高人口素质为依归，因此，任何单位和个人不得以营利为目的进行精子的采集与提供活动。包括：任何人不得以盈利为目的供精；精子库的精子不得商品化，进行市场化运作；精子库只能向已经获得卫生部人类辅助生殖技术批准证书的机构提供符合国家技术规范要求的冷冻精液，不得向未获得批准的生殖中心提供精液，也不得追求高额回报降低供精质量。当然，精子库建设需要大量人力、物力、财力进行精子的采集、冷冻、保存和冻融等工作，使用精子库的精子是需要收取一定的必要费用的，精子库也有必要对供精者给予必要的误工费、交通费及医疗风险补偿。但这和商业化供精是两个不同的概念，实践中需要严格划分界限。

当然，尽管国际上已经对男性生育力保存达成一定伦理共识，但是由于宗教信仰、文化传统和生育观念的影响，男性生育力保存问题上也产生一些道德分歧。另外，精子库运行和管理中也可能产生一些伦理困境，例如关于传统的互盲制度，如前所述，一些国家基于子代最佳利益考量，逐渐由匿名制向实名制转变。如英国和澳大利亚都规定，捐精所生子女成人后（年满18 周岁），有权知道自己遗传学父亲。美国则实行相对灵活的双轨制，捐赠者既可以匿名捐赠，也可以实名捐赠；选择接受实名捐赠的不孕症夫妻，有义务在所生子女18 岁后，将其生物学父亲信息告知子女，实名制有利于预防后代血亲通婚与保护后代健康，但是也产生诸多伦理尴尬。因此，围绕男性生育力保存问题的道德问题要复杂得多，诸如捐精者的心理障碍、双盲操作导致的近亲繁殖可能、传统亲子关系的割裂、保存时间长短之争以及死后授精的隐忧等。这里不再一一赘述。