时 间：20××年××月××日10：30—12：00
地 点：市场监督管理局三楼会议厅
事 由：关于____________________事宜进行行政调解。
参加人：
申请人：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请人：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
记录员：×××与×××××关于_______________纠纷一案，经当事人×××申请，并经××××（单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。
记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。
记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。
调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决你们之间的纠纷？
调解员：×××与××××关于____________纠纷一案，由×××（单位名称）进行行政调解。在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：（1）自主决定接受、不接受或者终止调解；（2）申请有关行政调解员回避；（3）委托代理人参加调解；（4）表达真实意愿，提出要求；（5）自愿达成调解协议。同时按照权利义务一致的原则，各方当事人应承担下列义务：（1）如实陈述纠纷事实，不提供虚假证明材料；（2）遵守调解规则；（3）自觉履行调解协议。
调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？是否愿意调解？
调解员：由行政调解员刘某委主持今天的调解活动，由记录员张某玲担任调解记录。根据刚才宣布的权利，当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？［行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有下列情况之一的，应当回避：（1）是本案当事人或者与当事人、代理人有近亲属关系的；（2）与本案有利害关系的；（3）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响对矛盾纠纷公正处理的。当事人发现行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有应当回避情形的，可以口头或者书面方式申请其回避］。
调解员：行政调解处理纠纷一般应当公开进行，允许当事人的亲属和其他群众旁听。但是涉及当事人的隐私、商业秘密或者当事人明确表示反对的除外。结合案情，今天本案进行公开／不公开调解。现在对当事人及其代理人的身份进行核对。
调解员：经审查，当事人和委托代理人参加本次行政调解活动，符合有关规定，可以参加调解（不能参加的说明理由）。
调解员：现在由当事人×××及其代理人×××陈述事实和理由。
申请人：……
被申请人：……(www.xing528.com)
调解员：经过刚才双方陈述和证据材料核实，当事人对纠纷一致看法有以下几点（为方便下步的调解工作，对双方分歧大的证据，一般不要直接作出认可或否定，采取模糊办法）：
调解员：当事人对以上归纳意见有无异议？
申请人：……
被申请人：……
（调解员应认真听取当事人陈述，记录员应将过程记录在案。）
调解员：本纠纷经过调查和当事人陈述，事实清楚、权利义务明确。现在先由当事人×××提出一个解决方案。
调解员：对当事人×××方提出的方案，当事人×××方是否愿意接受？当事人×××方也可以提出自己的调解方案，供对方当事人考虑。
调解员：对刚才当事人×××方提出的解决方案，对方是否愿意接受？
调解员：经过刚才调解，纠纷当事人自愿达成如下协议：
调解员：当事人对以上协议内容有无异议？
申请人：……
被申请人：……
调解员：本单位将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解协议书，行政调解协议书在当事人签字盖章后，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。本纠纷调解完毕；当事人在阅读笔录后，若无误，请签字或盖章。
当事人（签名）：×××
调解员（签名）：×××
参加人（签名）：×××
记录人（签名）：×××
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