职工基本医疗保险待遇支付方式

医疗保险待遇的支付是指参加职工基本医疗保险的职工生病后，医疗保险经办机构按照事先规定的条件和待遇标准，向生病职工提供医疗保险服务并为其支付医疗保险费用。医疗保险待遇的支付包括病假医疗期的待遇和医疗费用的支付。

《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，职工享受到的医疗保险待遇是国家规定的治理疾病所需的基本医疗服务，而非全部的医疗服务。

（一）起付线标准以下的医疗费用的支付

参保人发生医疗费用后，首先需自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构以统筹基金支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线在医疗费用控制中起“门槛”作用，其功能在于：一是防止因信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；二是制约或者限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为，抑制“门诊挤住院”“小兵大养”的现象；三是减少医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。起付线的主要优点是费用分担有利于产生费用意识，控制消费行为，从而控制医疗费用；减少管理成本；当起付线定得较高时，起到了保大病、保高额费用的作用。其主要缺点在于，当起付线未能与家庭收入挂钩时，对于低收入家庭，起付费可能是一个较大的经济负担，成为一些个人和家庭获得必要医疗服务的障碍。

依据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，起付线标准原则上控制在当地职工平均工资的10%左右，起付线标准以下的门诊医疗费用（检查费、药费等相关费用）由职工个人账户支付，职工个人账户资金用完后，职工个人必须自行承担。

（二）起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费支付

最高支付限额是指年度内对于参保职工的医疗费用，由统筹基金承担的最高支付额度。起付线标准以上、最高支付额以下的职工医疗费用，由医疗保险统筹基金按照一定的比例支付，即比例共付。比例共付是指被保险人支付医疗费用时，要与医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，该分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或者递增。

比例共付制的优点在于会对被保险人整个求医过程产生影响，起到调解医疗消费、控制医疗费用的作用。由于价格需求弹性，促使被保险人选择相对价格较低的服务，从而可以起到降低医疗服务价格的作用。其主要缺点是由于家庭收入和健康情况的差别，可能产生享有医疗服务的不公正情况。当自付比例过高时，可能抑制被保险人的基本医疗需求，导致小病拖延治疗、大病放弃治疗等问题。而当自付比例定得过低时，又可能导致医疗需求膨胀，典型的表现是小病大养。国际上的自付比例一般为20%，当自付比例达到25%或者以上时，被保险人就医将明显受到抑制。

依据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也需要负担一定比例，最高支付限额原则上控制在当地职工平均工资的4～6倍。统筹基金支付职工住院的大部分医疗费用，职工使用个人账户支付一定比例的住院医疗费用，个人医疗账户资金不足支付的由职工个人自付。

最高支付限额以及比例共付中的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡的原则确定。另外，超出统筹基金最高支付限额的医疗费用，不在职工基本医疗保险范围内支付，另由大额医疗保险、职工补充医疗保险、商业保险等支付。

（三）医疗费支付的除外规定(www.xing528.com)

职工参加基本医疗保险，因病、伤所产生的医疗费用并非都由医疗保险基金支付，由于一些客观原因引起的病、伤所产生的医疗费用具有专门的支付渠道，而不属于职工基本医疗保险待遇的支付范围。依据《社会保险法》第三十条的规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用

职工因工负伤或者患职业病，经鉴定属于工伤的，由工伤保险基金支付相关医疗费用。

2.应当由第三人负担的医疗费用

第三人侵权造成参保人人身伤害而产生的治理医疗费用由侵权行为人承担，赔偿参保人的经济损失。对于医疗费用依法应当由第三人负担、而第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。应当指出的是，“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他组织；同时，“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

3.应当由公共卫生负担的费用

公共卫生是指政府针对社区或者社会而非个人的医疗服务，通过全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，达到预防疾病、促进国民身体健康的目的。我国现阶段的基本公共卫生服务主要是指在免疫规划、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等领域，由国家免费向城乡居民提供的医疗服务，其所需费用纳入政府预算安排。

4.在境外就医的医疗费用

该费用一般由出境人员自行购买境外商业保险来解决，或者通过参加所在国的医疗保险方式解决，不属于国内基本医疗保险的支付范围。