城乡居民大病保险制度：中国保险业发展模式研究成果

2012年8月，国家发改委等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下称《指导意见》）。城乡居民大病保险制度是在城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障水平较低的背景下，政府相关部门提出并推动实施的一项公共政策，是在基本医疗保障的基础上，对于大病患者产生的高额医疗费用提供进一步保障的制度安排，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益且必要的补充。《指导意见》中指出城乡居民大病保险应当坚持政府主导，专业运作的原则，由商业保险机构利用其专业优势，在政府的主导下承办大病保险，以提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。显然，政府部门希望运用保险机制来解决或缓解城乡居民因遭遇重特大疾病，家庭支出增加而引致的灾难性经济困难，避免出现“因病致贫”“因病返贫”的现象。2015年《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意义》（以下称《意见》）肯定了大病保险制度试点以来取得的成绩，大病保险工作将在2015年底在全国范围内全面推开。

（一）运行模式

《意见》对于城乡居民大病保险制度做出了总体设计，确定了政府主导，商业保险机构承办的基本原则。由政府为主导，体现了城乡居民大病保险是城镇居民医保和新农合（以下合称城乡居民医保）的拓展与延伸，具有公益性与福利性的特征，有利于保障民生，实现社会稳定。而保险公司按照市场化运作方式承办居民大病医疗保险，将有利于发挥市场在资源配置中的决定性作用，提高大病保险制度的运行效率、服务水平与质量。

在另一方面，《意见》也指出要因地制宜，机制创新。各地政府应当在国家确定的原则下，根据当地实际，制定开展大病保险的具体方案。大病保险保障水平要与当地的经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。《意见》鼓励各地方应不断探索创新，完善大病保险相关制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

（二）筹资模式

1.筹资标准

由各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地确定大病保险的筹资标准。

2.资金来源

从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城乡居民医保基金年度筹资时统筹解决资金来源。逐步完善大病医疗保险多渠道筹资机制。

3.统筹层次和范围

开展大病保险原则上市（地）级统筹，鼓励全省（区、市）统筹。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

（三）保障内容

1.保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的参保（合）人。值得注意的是，目前，浙江、江苏和新疆部分地区以及青海省建立覆盖职工、城乡居民的大病保险，但实际上一方面城镇职工医疗保险已有类似于大病保险的制度安排，另一方面，城镇职工医疗保险在缴费水平与保障水平方面普遍高于城乡居民医保。因此，想要建立“大一统”的大病保险制度安排并非易事。

2.保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接。即大病保险的报销范围根据基本医疗保险目录确定。这意味着，大病保险主要解决基本医保报销比率过低、或起付线过高、或封顶线过低等问题，而对基本医疗保险目录之外、无法在基本医保基金中列支的医疗费用不予考虑。

3.保障水平

政策要求城乡居民大病保险的实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。目前，城乡居民基本医保对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上。大病保险实施后，城乡居民大病患者医疗费用实际报销比例在基本医保报销的基础上分别提高了10～15个百分点。

从城乡居民大病保险的保障范围与保障水平可以看出，大病保险制度的实施虽然在一定程度上可以缓解部分大病患者及其家庭的经济压力，但仍无法解决部分患者的困难。特别是需要接受目录外医疗服务或服用大量目录外药品的参保病人。例如，器官移植患者与罕见病患者，其医疗费用只能主要依靠家庭自己负担。

（四）商业保险公司经办大病保险的优势

1.利于提高统筹层次，增强抗风险能力

我国社会医疗保险统筹层次较低，大多是以县域或地级市域为统筹单位。分散式的经办管理，一方面导致风险分散局限在一定范围内，基金抗风险能力不足；另一方面，地区间保障水平的差异性也将影响着制度运行的公平性，也影响着重特大疾病保障经办管理的效率。更为重要的是，与统筹区域过窄紧密相关的异地就医与异地结算问题关乎参保患者的实际利益与参保体验，可能会为参保患者造成不必要的经济支出、耗费其时间成本，造成其经济困难。依靠政府医保机构实现异地就医费用实时结算成本巨大，而通过分支机构较多的全国性商业保险公司的垂直化的管理模式和跨区域的服务网络，有助于便利参保患者的异地就医和异地结算，间接提升医疗保障的统筹层级，增强了抗风险能力，有助于大病保险制度的公平性和长期稳健运行。

2.简化异地报销程序，强化医疗费用监督

异地报销程序复杂，不合理医疗支出严重，难以监管的情况。目前，大多数地区要求商业保险机构提供“一站式”的医疗费用即时结算服务，方便患者报销。此外，保险公司可以依托其统一的信息系统与跨区域的服务网络，建立异地就医服务监督机制，控制和审核虚假及过度医疗消费。保险公司可以通过建立自己的大病保险业务数据库，与医院的医疗信息系统与社保部门的基本医保信息系统实现有效对接，实现信息交换与数据共享，通过开发医疗费用自动审核系统，并在定点医疗机构驻点和巡查，结合专家团队及当地政策规定，强化医疗服务监督，区分不合规、正常及疑似案例，有效减少医疗费用的欺诈、浪费和不合理支出。

3.解决政府人力不足问题，改进服务质量与效率(www.xing528.com)

我国医疗保险政府部门的经办管理资源不足，特别是人力资源不足。根据相关数据，我国社保经办机构工作人员与服务对象比例长期以来一直处于持续增长状态。2004年，社保经办机构工作人员与服务对象比例为2887人次，但到2013年，该比例已经增长到9887人次，9年时间里增长了2.42倍。由于医疗保险报销手续的办理与疾病发生次数及诊疗次数相关，因此医保经办机构的工作人员与服务对象比例应当高于9887人次的社保经办机构的平均服务对象比例，日常工作负担必然繁重。

此外，受我国国家机关和事业单位人员招聘体制的约束，加之不同层级的经办机构，尤其是县级机构普遍存在经费不足问题，因此医保经办机构人力投入增长缓慢。如果由其承担大病保险保障制度的运行实施，加上医疗救助制度的整合，基层工作人员任务繁重，人力短缺等问题将更加突出。

相比之下，商业保险公司具有灵活的人员流动机制和弹性化的薪酬体系，可以根据服务人口规模的变化灵活调整就业人员的数量，保持合理的工作人员服务对象比例。商业保险机构组建的专业经办团队，充实了大病保险的经办力量，提升了大病医疗保险的服务质量与运行效率。

4.专业化市场运作，提高风险管控能力

尽管经办基本医疗保险多年的社保部门拥有丰富的业务管理经验，但是这种具有政府包办性质的，带有强烈行政化色彩的管理只适用在实施初期进行快速高效的制度推行。随着医疗保险经办管理进入专业化与精细化的阶段，对于风险管控能力提出了更高的要求。商业保险公司在其业务领域积累了丰富的经验，风险评估、保费测算、客户服务等方面均具有较强的专业能力，且拥有大量精算技术人才、具有医学背景的人才、投资人才、管理人才，其专业化的运营可以有效提高基本医保基金使用效率，提升保障水平，因而能更好地满足大病保险制度可持续发展的要求。

5.有助于形成有序竞争、分工衔接的多层次医疗保障体系

商业保险公司利用专业化管理优势和市场化运行机制，有利于提高大病保险经营效率，也有利于提高基本医保的经办效率。不仅如此，商业保险机构开展大病保险可以形成医疗救助、基本医疗和商业保险之间的有效衔接，有利于完善多层次、多样化的医疗保障体系。

（五）商业保险参与大病保险的成效

2012年8月，国家正式启动大病保险工作。保险监管部门对此相当重视。2013年3月，中国保监会制定实施了《保险公司城乡居民大病医疗保险业务管理暂行办法》，对经办大病保险业务的保险公司的经营资质、投标管理、业务管理、服务管理、财务管理、风险管理以及保险监管部门的监督管理与市场退出机制均做出了详细规定，以期促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益。2015年，保监会将“推动大病保险全面铺开”作为年度重点工作之一，持续发力推进。目前，作为经办服务商参与到大病保险制度中的保险公司已有16家。商业保险公司参与大病保险经办这三年来，成效显著。

第一，大病保险覆盖进度快。截至2014年底，共有16家保险公司在全国27个省（区、市），265个地市（含新疆兵团14个师）的2128个县区（含新疆兵团175个团场）展开大病保险，覆盖人口总数达7亿。

第二，业务经办规范。保险监管部门主动对接、参与到各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作中去，制定出台一系列的指导意见和管理制度，强化大病保险监管力度。监管部门积极组织行业学习贯彻六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，鼓励要求保险公司按照相关规定，规范业务流程，提供高效便捷的经办服务，平稳有序开展大病保险业务。

第三，政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10～15个百分点，部分能达到20个点以上。“因大病致贫”“因大病返贫”的现象得到有效缓解，参保群众医疗保障待遇得以提高，社会各界均给予了积极的正面的评价。

第四，商业保险得以发展。大病保险业务开展以来，越来越多的保险公司，由初期的谨慎观望，转为积极参与、全面竞争经办大病保险。商业保险公司通过参与经办大病医疗保险，业务空间得以增长，企业形象得以优化，专业能力得以提升，从而有利于保险行业的繁荣与发展。

（六）商业保险参与大病保险的深层次思考

大病保险制度对于减轻城乡居民参保患者因大病导致的高额医疗费用负担，缓解群众“因大病致贫”“因大病返贫”发挥了重要作用。但大病保险制度在运行过程中也逐步暴露出一些亟待解决的新情况、新问题。为了完善大病保险制度，实现大病保险的可持续发展，我们有必要对商业保险参与大病保险的制度安排进行更深层次的思考。

1.大病保险的本质属性

大病保险的本质属性这一问题关系到大病保险的制度设计和政策制定。商业保险机构是以追逐盈利作为日常经营活动的首要目的。如果认为大病保险由商业保险机构承办，就按照一般商业健康保险来对待的话，那么大病保险制度安排的公益性与福利性就无法得到保障。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中明确了大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，大病保险所筹资金全部来源于新农合、城镇居民或城乡居民基本医保基金。显然，将其作为一项准公共产品来看待更为合适。为此，开展大病保险必须始终坚持政府主导的原则，明确政府相关部门在大病保险制度中的主导和监督作用，具体而言，即包括负责制定基本政策、组织协调、资金筹集、监督管理等职责；商业保险机构则应积极响应政府要求，通过招投标方式承办大病保险，注重大病保险的社会正外部性，将机构盈利率控制在合理水平内。

2.保险公司经办大病保险的“利”

保险公司经办大病保险业务，客观上有利于保险意识的传播，树立良好的企业形象，增强公司的核心竞争力。大病保险业务的公益性与福利性，决定了经办机构不能以盈利为首要目的，但这并不代表保险公司不能够或者无法获取实际利益。适当的物质刺激有利于形成合理的激励与约束机制，吸引更多的商业保险公司参与大病保险业务的招投标中来。《意见》中提出“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率……可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制”。其中“保本微利”的“本”，可以裂解为保险公司经办大病保险业务产生的经营管理支出需要被完全覆盖，而对“利”的正确理解，则首先要明确“政策型”赔付盈亏。所谓“政策型”盈余或亏损是指由政府医保政策变化和完善，譬如医保目录调整、筹资水平调整等引发的。这种因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，应由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。而由保险公司经营管理活动所产生的盈利或亏损为“管理型”赔付盈亏，即保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率（政策盈亏点）之差。其中预期赔付率可由社保部门通过对基本医保历史数据进行测算得出。保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制，从而鼓励保险公司投入优质资源，提高大病保险基金运行效率。对于商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。

3.保险公司深度介入医疗行为管控

部分地区与部门对于大病保险的制度设计和经办方式理解有误，保险公司被直接功能定位为财务报销，而对大病保险赔案的审核过程和结果缺乏话语权，违背了保险公司参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。《意见》中明确提出支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险经办机构通过与基本医保及医疗机构数据系统的对接，可以及时掌握大病患者诊疗行为，医疗费用和基本医保支付情况。如若承办保险公司无法与医保数据系统及医疗机构医疗信息数据系统精确衔接，无法及时掌握医疗明细数据，保险公司将无法对大病保险诊疗行为做到事前预警、事中巡查，仅能对大病保险的赔付数据做到事后审核，从而无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性与医疗费用的合理性。此外，数据系统的对接也将有利于商业保险公司实施“一站式结算服务”，简化理赔手续。保险公司通过建立大病信息通报系统，深度介入医疗行为管控，有利于促进医疗行为的规范，控制医疗费用不合理的过快增长，解决基本医保基金收支平衡压力，促进大病医疗保险系统持续健康发展。

4.进一步加强政府管理与监督作用

大病保险制度应在政府主导下积极发挥商业保险市场化运作机制的积极作用。为此，政府通过以合同购买大病保险方式与商业保险机构合作，严格规定商业保险机构准入条件，规范大病保险的招投标与合同管理制度，强化日常监督与管理，设计商业保险经办机构的退出机制，切实保障大病保险基金的安全与城乡居民的合法权益。随着大病保险制度推行的深入，保险监管部门银行应会同社保主管部门、卫生主管部门，财政与审计部门、信息安全等建立大病保险联合监管协调机制，对大病保险在实施过程中出现的新问题及时发现、及时解决，总结经验、探索规律，加强大病保险制度与规范性建设，实现大病保险制度的精细化管理。