医保门诊慢病待遇制度概述|医保管理指南

（一）起源

我国基本医疗保险门诊慢性病待遇政策是医疗保障制度转型的产物。1998年，旧有劳保医疗和公费医疗从门诊和住院双统筹保障模式转变为城镇职工基本医疗保险（后简称“职工医保”）的统账结合模式。统账结合模式下，住院待遇由统筹基金保障，门诊待遇则由个人账户保障。由于个人账户的风险自留特点、账户积累资金有限，对部分费用高、需要长期门诊治疗的疾病呈现保障能力不足的状况。因此，各地普遍建立了相应的门诊大病或慢性病保障机制，将门诊慢性病待遇纳入统筹基金支付范围，缓解个人负担。随后建立的城镇居民基本医疗保险，以及之后整合而成的城乡居民基本医疗保险都延续了这一制度设计。有专家强调，基本医疗保险管理角度的慢性病与医学上的慢性病存在很大的不同。在医保角度，门诊慢性病是需长期治疗、有持续医疗保障需求的一类疾病。一般情况下，这类疾病病情进展相对缓慢，病程长甚至相伴终生，大多数情况下以门诊保障为主。多位专家强调随着医学的进步，很多的癌症已经转变为依靠长期服药控制的近似慢性病状态。

（二）现状

目前，各地大病门诊保障待遇政策的称谓各异，有门诊大病、门诊特病、门诊慢性病、门诊特定项目等。但是，其主要保障内容都是门诊慢性病。这些门诊慢性病计划普遍采取按病种管理、需要事先的病种鉴定进行准入、定点医疗机构就医，以及限额支付为主的管理方式。当然，在实践中，制度设计各异、差异巨大。目前看，绝大多数地区的门诊慢性病都是按病种管理的方式，病种多少不一，以江苏省为例，最多的是南京市（42个），最少的是常州市6个，且不同地区的病种之间重合率不高。保障范围则分为单建专门目录（一般为药品目录）和因循医保三个目录的两种形式。结算方法也各不相同，按病种、按人头、按项目付费等各种方式在不同地区都有实施。报销政策，自付比例、支付限额、起付标准等也各地不同。这些政策的差异一方面取决于各地普通门诊统筹的待遇设置，如果普通门诊统筹待遇较高、则需要单建门诊慢性病保障的病种较少；另一方面，也取决于各地住院服务的供给情况，很多地方采取住院方式保障慢性病，也使得门诊慢性病保障的病种较少。当然，各地政策的差异也带来各地门诊慢性病支付待遇人群数量和比例的巨大差异。

（三）取得的成绩

专家们普遍认为目前的门诊慢性病制度有效地缓解了慢性病患者的疾病费用负担问题，提高了慢性病医药服务的可及性，改善了民众健康。同时，门诊慢性病政策从政策导向上积极引导患者到基层就医、定点就医、门诊就医，减少了住院治疗慢性病的情况，提高了有限医疗保障资源的利用效率，部分管理较好的地区也实现了对慢性病患者的有效管理。当然，也完成了支持公费医疗和劳保医疗顺畅向职工医保改革的历史任务。(www.xing528.com)

（四）存在的问题

专家们认为尽管之前的门诊慢性病保障机制取得了较好的效果，但也存在一些不足。专家们重点讨论了当前门诊大病采取按病种保障所存在的问题。

第一，按病种保障，范围有限，难以穷尽。一方面，对于虽非特定病种，但花费高额费用的人群并不公平，导致这类患者多采用门诊转住院方法，浪费了宝贵的医保资源。另一方面，随着病种数量的增加，享受慢性病待遇的人数也越来越多，管理难度也日益增大。同时，病种更新和替换困难，容易引发群体矛盾。

第二，纳入和调整病种缺乏长效管理机制及明确的办法和标准，应纳入多少病种，应纳入哪些病种难以明确。在实践中，各地普遍按照信访渠道、群众和专家呼声等方式、结合经济承载能力来调整病种范围。第三，准入管理是短板，无论经办机构审核、抑或是医疗机构或第三方审核，都难逃部分病例假阳性的问题。第四，按病种管理如何精准化管理有待探索。部分地区为慢性病建立了专门的药品目录，但药品目录的确定规则尚存在差异。基于这些认识，多位专家提出应按费用高低设定门诊慢性病待遇，统筹基金支付门诊待遇的第一考量应是高额费用，不宜事前确立病种，从而解决当前按病种管理的诸多问题和矛盾。当然，也有专家提出，在按费用管理的门诊大病待遇下，仍应按病种的管理方式，只是此时罹患特定的慢性病病种不再是待遇有无的起点，而是医保定向提供健康干预和特定慢性病管理的起点，特别是部分健康干预可以取得切实效果的慢性病病种。

此外有多位专家特别强调门诊服务频繁、真实性和合理性审核困难、人群规模大的特点，以青岛市为例，该市一年接近三千万门诊人次，强调门诊待遇难以有效管理。门诊统筹和门诊慢性病待遇的管理成为医保实际经办工作的难点和痛点。这也使很多地区对普通门诊统筹也存在“管不住”或“管不好”的想法，导致门诊统筹多仅提供象征性待遇。还有专家提出尽管我国医疗保险为慢性病患者支付了诸多费用，但是限于诸多服务供给侧的原因（如服务供给高度专科化、基层医疗机构缺乏活力、全科医生签而不约等），导致目前慢性病患者多为仅有慢性病待遇，但缺乏有效、有针对性的慢性病管理。另外，专家们还提出了如下问题：一是不同地区间门诊慢性病差异较大，既不利于地区间的待遇公平，也为实现门诊待遇的顺畅异地就医造成了障碍，建议国家逐步统一门诊慢性病相关待遇设置；二是部分地区保障水平不高，部分慢性病患者个人负担仍较重；三是大部分地区长期在基层就医的慢性病患者数量非常有限；四是在应对门诊慢性病管理角度，经办机构仍呈现经办能力不足的问题。