医保信息化建设的借鉴和思考

1.顶层路径设计的五大要素

对于各个行业的信息化系统建设来讲，顶层路径设计是信息化建设的第一步，也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设，顶层路径设计应包括五个关键要素。

（1）规划统一的医保信息系统，必须要规范业务流程

具体标准不同地方可有不同，但主要业务流程必须要确定并统一，且在相当长的一段时期内，业务流程只宜优化，不宜大改。因此当务之急必须要统一、规范业务流程，特别是各地城乡居民基本医疗保险政策和经办管理要尽快理顺。

（2）对医保信息应有清晰的认知

不同于其他信息，医保信息具有三个主要特点。首先，医保信息是核心的民生信息，会涉及参保人的基本信息、医疗机构、药店等医疗服务数据。其次，医保信息是重要的大数据资源。当前我国医保基本实现全民覆盖，已然成为世界最大的医保网。最后，我国医保信息涉及全社会的信息流动。医疗和医保信息流动是动态的过程，政府、卫生机构、企业、个人等多角色都会参与其中。因此，这些信息资源哪些可以共享，哪些可以有条件查询，哪些需要严格保密，都需要做出明确的安排。

（3）应加强信息系统的标准化

首先是跨部门信息交换接口标准化，指对各种接口方式制订规范和标准，以保障各部门间可以顺利进行信息交换与共享。其次是共享信息的标准化，指对交换共享的内容制订规范和标准，以保障交换共享内容的有效性和可识别性。比如对于医保结算，国内疾病的分类应有统一的标准，这不仅会涉及跨部门的信息联通，还会涉及保险条款的设定等。最后是与国家、部门及行业标准的衔接。信息系统建设需要衔接相关国家、部门、行业标准，以保障信息系统的标准化。

（4）应加强信息安全保障

信息系统运行安全分为三个层面，首先，从国家层面，需要考虑信息全部集中后或在区域集中后如何安全地运行。其次，从企业层面，需要考虑信息化和自动化干预程度越来越高的情况下，企业的信息系统如何安全地运行。最后，从个人层面，如何加强个人隐私保护，确保人身安全也是非常关键的问题。只有把国家层面、企业层面和个人层面的工作和意识都加强之后，信息系统安全才能有更好的保障。

（5）科学设计顶层路径

首先是蓝图设计，信息系统体系应自上而下，覆盖所有单位，提出相应规范，制订建设指南。其次是在试点地区推出最佳实践，即选取条件成熟的地区进行试点工作，直接参考有价值的案例，并不断总结国内各地的差异。最后，从技术角度来讲，应建立与医保信息系统相关的标准规范，促进标准应用。(www.xing528.com)

2.新技术的应用

以海关信息化建设为例，1978年随着第一台国产计算机在罗湖口岸正式地投入和使用，揭开了海关信息化的序幕。经过40多年的发展，中国海关信息化建设取得了丰硕的成果。1988年我国顺利开发并应用了海关报关自动化系统，简称“H833工程”。海关信息化由单项应用迈向系统化应用，奠定了海关信息化发展的基础，也实现了在海关关区范围内报关手续全过程的自动化处理，大大促进了通关效率和业务规范化水平的提高。2003年，海关总署以“海关金关工程”名义向国家申请专项资金支持海关信息化建设。2006年，国家发改委正式批复“海关金关工程”一期立项。2012年，工程顺利通过国家发改委组织的竣工验收。“H2000系统”是“海关金关工程一期”核心内容，该系统采用了当时世界先进的三层技术体系架构和开放式技术，完成了对“H833系统”的升级换代，并实现了“开着汽车换轮子”新老系统的平稳过渡。之后，海关对“H2000系统”继续升级，内部代号是“H2010工程”。“H2010工程”首次采用顶层设计理念，总体设计了新一代海关信息系统的总体架构。

系统的建设有效推动了大监管体系、内控机制、关警融合、分类通关、综合治税、信息海关等建设，发挥出了海关执法和管理的整体效能。其中，信息海关为国家宏观经济调控决策提供快速、准确的信息服务，得到时任总理温家宝同志的充分肯定。海关信息化迈向总体设计、优化整合、规范有序的发展时代。2013年，国务院常务会议批准“金关工程二期”的建设和实施。“金关工程二期”是“十二五”期间国家电子政务的重大信息化工程，投资规模达34个亿，建设内容覆盖海关工作的各主要方面，是海关信息化建设的历史性机遇，也是推动新技术落地的重大机遇。在此建设过程中，海关信息化建设实现了三个转变：一是建设目标向有效解决社会问题转变；二是建设方式向跨部门、跨区域的协同互动和资源共享转变；三是建设模式向集约化、整体化的可持续、发展模式转变。

从海关信息化建设的发展历程，可以获得三点重要的启示：①应树立新思维，强化新技术的应用意识。新思维孕育了新的技术，应用新技术必须以新的思维做指导。信息化建设重点应树立三种思维，包括顶层设计思维、互联网思维和大数据思维。②新技术的应用需和业务发展紧密结合。海关在创新业务管理模式的同时，也全面敞开新技术的应用大门。新技术应用有助于促进业务管理模式的提升，没有业务管理模式的创新，新技术应用将没有用武之地。因此新技术应用要与管理模式紧密结合，交叉推动，相互促进。③应构建现代治理体系，保障新技术应用可持续发展。现代治理体系包括强化业务科技一体化顶层推进机制、健全专业中心运行机制、完善数据管理机制、加大服务外包力度、构建科技创新生态环境、完善安全管理机制和继续加大信息化投入力度。

3.以大数据为核心的医保信息化建设、共享和应用

大数据是大规模数据的采集、存储、分析的一种数据处理能力。

首先，与所有行业大数据相同的是，医保大数据的建设也应以业务驱动，并创新引领，突破核心技术。以腾讯支持广东开发的“数字医疗”为例，大数据中心是整个“数字医疗”的核心驱动，可支撑各项数据模块的应用，包括“便民服务”“医疗办公”“医保监管”和“决策分析”。结合我国工商银行信息化建设的经验和实践，医保信息系统应以医保基础信息平台、医保业务经办为核心，构建分层次的医保应用架构。以工商银行信息化系统的应用架构为例，工商银行通过结合在应用架构的分层思想，实现城市内的智能化方案。通过一个渠道接入层、交互控制层、业务处理层、决策支持与管理层和集成/技术支撑层，来实现业务之间的边界划分，同时实现业务之间的管理。医保信息系统主要实现对全国医疗领域相关人员信息的全方位的集中，然后开展多场景业务的实现，并提升平台的核心竞争力。其次，医保大数据建设应优化基础设施，管运分离，实现共建共享。同时，医保大数据建设应全行业融合，将跨行业、跨界的相关内容都融合进来。医保信息化平台建设完成之后，未来建议考虑与外部系统对接，如银行系统、第三方信贷系统、互联网平台、商业保险平台和其他第三方平台等。通过信息交互实现全行业的信息输出和数据衔接，扩大医疗保险信息化服务平台，医保可向参保人提供多渠道、可定制的场景化服务。

一是与银行系统的对接，可促成电子医保卡领域的金融实现；二是与互联网平台的对接，实现“互联网+医保”的应用。以阿里巴巴在“互联网+医保”的探索和实践为例，其涉及五项业务，包括医保支付、医保线上便民服务、医保和商保的联动理赔、医保金融保理服务和风险控制。近年来，腾讯推出的“智慧医疗”也是信息化建设全行业融合的典范，“智慧医疗”可提供一系列智能服务，包括智能诊疗、智慧医院患者服务、智能支付、智能处方流转和医疗协同平台建设等。

三是与商业保险平台的对接。以人保财险推出的社保业务体系为例，其社保业务处理平台已形成医院、医保、商保三方之间的系统交互，实现患者在医院端的“一站式”办理。参保人在出院结算时，医院计算医保结算数据后，将直接推送到基本医保系统，基本医保系统会根据当地报销政策计算赔付金额。基本医保赔付之后，平台会即刻计算大病保险赔付金额。如果参保人为贫困患者，平台会计算医疗救助金额。如果参保人购买了商业保险，平台还会继续计算和处理商业保险的赔付。最后，平台会将参保患者的自付部分的费用实时反馈给医院。

最后，医保大数据的充分应用可大幅提高医保部门的管理效率。一是对医保大数据的分析为医保部门调整政策提供数据支撑。以大数据为核心，在融合政府与社会数据的基础上，提供相关数据应用服务（人员画像分析、服务偏好分析、健康预测、风险评估等），进而形成大数据积累，为医保部门调控政策实施情况，提供数据支撑。二是利用医保大数据的分析可以加强医保业务风险监控。医保可利用核心业务数据集中的有利条件，通过大数据分析，加强医保业务风险监控，杜绝一些非法事件的发生，比如骗保、购买药品过程中违法乱纪的行为等。