医院医疗保险管理指南-典型案例分析与惩处措施

案例一

2013年医保实时监控系统发现某一级社区卫生服务中心下属的4个社区站门诊门特发生费用分别为198.28万元、189.89万元、213.63万元、238.31万元，比2012年同期增长了26.61%、43.38%、31.46%、26.57%，其中检查费增长为16.21%、81.87%、19.29%、35.6%，这一异常增幅引起了监控人员的关注。通过实时监控系统查询费用明细，发现大量参保患者在相隔几十秒的情况下，连续发生两笔费用，包括葡萄糖测定和尿常规检测，遂决定立案调查。

【实地调查】

检查当日，执法人员对该中心4个社区卫生服务站检测试剂材料的进、销、存等进行实地检查。4个社区站检查情况基本相同，各站葡萄糖检测耗材由中心化验室统一配送，领用记录在中心化验室登记保存。尿常规检测耗材由中心社区科统一配送，领用记录在中心社区科登记保存。

执法人员调取该社区服务中心2013年财务账册及检验材料的购入票据，核对葡萄糖测定和尿常规检测耗材购买情况，可认定截至2013年10月31日该中心购买葡萄糖测定耗材（BST试剂）共计42套，每套含4袋系统液，每袋系统液可检测400人次；购买尿常规检测试纸80盒，每盒100条，每条检测1人次。根据该社区卫生服务中心的耗材领用记录本的记录，该中心下属8个社区站共领取葡萄糖测定耗材（BST试剂）系统液168袋，最多能做67 200人次检测，小于申报数量87 960次；领取尿常规检测试纸72盒，最多能做7200次检测，小于申报数量15 186次。

执法人员对相关医保服务医师进行了约谈，均承认为了能够增加社区站医护人员收入，能够获得奖金，在部分门特患者不知情的情况下，利用为参保患者正常刷卡结算期间，虚开血糖和尿常规等检查项目并将其医保费用上传，骗取医保基金。

【处罚结果】

经上述调查核实，该社区卫生服务中心存在伪造编造参保人员就诊记录，虚假申报医疗费用的违规行为属实，涉及医保基金支付金额共24万余元，情节严重，决定对其违规行为予以处罚。根据《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》的相关规定，责令该院退还骗取的医保基金、并处以两倍罚款。对于涉案违规的5名医师处以终止其为医保参保患者服务的资质。同时要求该院进行整改，并加强对本院医务工作者的教育和培训。

案例二(www.xing528.com)

2014年11月，医保实时监控系统发现药师刘某违规分数畸高，评估报告中分析主要违反的指标项为套用医（药）师工作站。监控系统显示该医（药）师医保费用上传地点为天津市东丽区某药店，公共子系统关联该药师参保单位为东丽区某二级医院，且药师工作站上传费用时间多发生在工作日，遂决定立案调查。

【实地调查】

检查当日，执法人员对该药师参保单位与医保费用上传地点不一致问题进行实地检查。经与刘某当面核实，其为东丽区某医院药剂科组长，周一至周五在医院上班，周末偶尔到东丽区某药店负责药品管理工作，只是将执业药师证挂在药店，本人从未使用药师工作站上传费用。

执法人员于2014年12月3日对该药店负责人曹某进行了约谈，称药店仅有刘某一位执业药师，只有周末才会到药店上班，药师密钥由药店人员保管使用。

执法人员调取刘某所在医院考勤记录，证明其在工作日均正常出勤。通过对相关责任人进行约谈，均承认存在冒用药师工作站，骗取医保基金的行为。截至2015年9月17日共涉及申报金额20 5361.67元，基本医疗保险基金支付金额79 750.88元。

【处理结果】

经上述调查核实，该药店存在冒用药师工作站上传医保费用的违规行为属实，涉及医保基金支付金额79 750.88元，情节严重，决定对其违规行为予以处罚。根据《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》的相关规定，责令该药店退还骗取的医保基金、并处以两倍罚款。对于涉案违规的药师处以终止其为参保患者服务的资质，建议医疗保险经办机构与该药店解除服务协议。