现代医院医疗保险管理指南：全面介绍！

2014年在总结分析1.0版实时监控系统成功经验的基础上，2.0版实时监控系统改造升级成功并正式上线运行，实现了由单纯的行为监控向行为与趋势并重监控模式转换。新系统开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，八个板块、新增十大类196项指标，将基础监控指标范围扩充至441个。由数字在线监管提升为移动式执法终端的监管模式，率先迈入移动数字化时代，为保障医疗保险平稳可持续发展走出了全新的医保监管之路。

1.赋分加权建立违规指数体系

通过对全市违规行为的归纳总结，将限于金额、频次指标拓展至费用趋势变化、诊疗常规、医学知识库、医保相关政策等范围，同时强化指标组合，分门别类建立套用医师工作站、虚假门特病登记、挂床住院、超范围执业、费用增长异常等监控主题。将全市定点服务机构按照级别、类别、地理位置等属性划分为40个组别，借鉴其他行业管理经验，对监控规则赋予不同分值，对监控主题分类平均加权，综合评价监控对象违规级别和违规程度。运用统计学、数学、概率论等科学原理，通过推导公式计算模型，建立全市定点服务机构违规指数、均线值和置信区间，形成违规指数体系，为查找违规行为建立了风向标。

为了在与欺诈骗保行为的博弈中占据主动，医保中心引入“互联网+”技术，开发移动式执法终端。重点延伸了实时监控系统数据源之间的传递、转换、集成等功能，借助联通现有的3G专网，运用网络安全VPDN 技术，使移动客户端通过开发的App应用接入网络，实现移动用户“无线接入-移动执法”，在全国视域内率先实现了在线数字化医保监管模式向移动式执法终端模式的转变。实地检查过程中，执法人员持PAD远程登录实时监控系统进行数据查询分析，直接对违规行为予以精准指证，效率高无争议。同时，执法工作全部实现网上操作，统一进行信息处理，减少人为因素的干扰，增强了执法的透明度。(www.xing528.com)

3.创新监控模式实现精准监管

2.0版实时监控系统核心变化是监控模式的创新，主要表现在：一是监督对象精准，不断完善各级监控指标和违规指数分析系统，使实时监控系统精确识别涉嫌违规的定点服务机构、医保服务医师和参保人员，为开展精准打击指明方向；二是费用监控精准，通过费用趋势分析，按照区域、医疗机构级别、费用类型等维度，根据同比环比的百分比变化研判定点服务机构和医保服务医师（药师）费用变化趋势，对费用异常增长或大幅波动等可疑情况进行精准监控；三是警示提醒精准，进一步拓展医保监管服务平台，对违规行为按性质轻重打分赋值，超过警戒线第一时间发出警示提醒短信，直达相关医保服务医师、医保科负责人及主管院长；四是风险规避精准，充分发挥实时监控系统的信息优势和技术优势，对医保运行情况进行宏观分析，掌握不同时期违规风险点，为政策制订、经办管理提供数据支撑和导向，提前采取措施，防患于未然。