实时监控系统1.0版成功构建

2009年11月在全市集中大数据库的基础上研发1.0版实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析五大功能模块，涵盖门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、医保药品、医用材料、诊疗项目、特殊群体等十大板块，建立了39大类、245小项的基础监控指标体系。通过对全市2239家医保定点服务机构、4.1万名医保服务医师（药师）、1060万参保人员的就医诊疗行为启动“电子眼”，实行“无盲区”网络实时监控。

1.织密监控网络建立内外关联

利用实时监控系统各版块功能，形成两条分析主线：一是由参保患者的就医行为关联到医保服务医师再到医疗机构；二是由宏观视图板块的全市药品费用（诊疗项目）排行关联到定点医疗机构整体费用走势，从而延伸到相关医师及参保患者诊疗状况，线索清晰、层层连接、环环相扣，准确定位违规对象，查找违规行为。同时，利用系统优势，实现多方关联，结合社会保险征缴和支付系统关联医师（药师）的就医、参保及生存状态，确认是否存在冒用医师工作站行为。通过实地走访街道和单位，与实时监控数据对比，确认参保患者冒名就医、敛卡刷卡等违规行为，形成多渠道、广思路监管理念，利用网格式排查手段织密监控网络，使违规现象无处遁形，从而有力地打击了欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

2.提升系统优势建立群体监控(www.xing528.com)

以糖尿病门特为突破，建立疑似虚假门特登记、频繁就医、超量取药、不合理治疗等监控主题，研发监控主题数据筛查自动分析模块，实现对特殊人群的重点监控。依据群体类别不同，建立特殊属性值，汇总属性特征，实现糖尿病、肺心病、偏瘫、住院患者、在职公务员、民营医院、定点药店等不同类别的群体监控体系，分门别类针对性强，提高了监管的准确度。

3.架设网络“红绿灯”实现三级监管

实时监控系统实行分级监管，将疑似违规情况分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示。进入红色模块是经过底层多重规则指标组合并由计算机逻辑比对，违规证据明确，可立即暂停社保卡或医保服务医师为参保人员提供医疗服务的级别；进入黄色模块属于需进一步核实分析，方可判断是否存在违规情况的级别；进入绿色模块需要继续跟踪了解预警信息。通过网上架设“红绿灯”三级监管机制，实现精确分析药品和诊疗项目组成结构，直至片、粒、剂等最小单位，对欺诈骗保形成强力打压态势。