现代医院医疗保险管理指南

智能化网络监控是指利用信息化手段对医疗服务行为及其费用进行监督和控制的管理措施。通过分析监控数据及医疗行为特征，构建违规行为监控指标和监控规则，实现微观分析与宏观管控相结合的监管模式。其建设的主要内容包括以下内容。

1.基础建设

智能化网络监控的建立需要完成多项基础工程，包括建立覆盖全市定点服务机构的即时结算信息化网络；建立覆盖全部监控对象即定点服务机构、医保服务医师（药师）、参保人员的基本信息库；建立健全覆盖全部医保药品、医用材料、诊疗项目、服务设施的标准数据库；嵌入对医疗服务行为临床知识单元的合理性进行判断的医学知识库；发放覆盖全体参保人员的社会保障卡。

2.监控指标

监控指标是智能化网络监控的基础，是根据各类违规行为的数据特征总结出包含金额、数量、时间、频次、比率等计量单位。依据监督检查经验为指标设置临界值即阈值，由系统判断医疗数据所触碰的疑似违规点。

初期指标和阈值主要针对就医费用金额和频次数量，如参保人员门特三个月就诊金额、就诊次数，参保人员门诊单日就诊金额、就诊次数，医师月接诊量，药师月累计工作日等，通过计算机对底层单项指标及复合指标的筛选比对，超出阈值锁定违规对象，判定违规行为，查找违规线索。随着监督检查经验的不断积累，现将指标范围扩充至趋势分析、医保政策、医学知识等，如医疗机构费用同比环比增幅变化、疑似虚假门特患者、冒用医师工作站等。天津市医保实时监控系统经过改造升级，目前指标数量已由39大类、245小项扩充至149大类、441小项。(www.xing528.com)

3.监控规则

监控规则是指用于判断监控对象行为是否符合医疗保险和其他相关规定及医学规范的标准，主要由行为监控和对象监控组成。行为监控是通过筛查就医诊疗过程中的疑似违规行为，依据其触碰的规则数量、违规类别及严重程度划分为“红黄绿”三级监管。当触犯一级基础监控规则时进入“绿区”跟踪调查；在此基础上触犯二级监控规则时进入“黄区”重点监控；触犯三级监控规则自动列入“红区”违规处理级别。归集违规行为线索起到了分级监管的效果，层次分明，重点突出，但违规行为之间缺乏内在关联导致整体违规行为难以综合评价，仿若“只见树木，不见森林”；对象监控在行为监控的基础上，以具有共同属性的群体为对象，综合分析违规行为建立评分体系。结合医疗保险法律法规和工作经验为每项监控规则赋予分值，按照违规行为的轻重进行分类加权形成具体违规分数，为精准打击欺诈骗保行为提供了有力武器。

4.监控模式

①行为分析模式：行为分析模式是通过智能化网络设置监控指标和监控规则，筛查医保服务医师（药师）和参保人员就医诊疗过程中的疑似违规行为，直接判定违规行为性质和程度；②趋势分析模式：趋势分析模式是将监控对象同比环比的数据变化，通过智能化网络系统设置的统计分析数学模型，形成疑似违规指数，利用违规指数判定违规趋势，分析违规变化，锁定违规对象的监控模式，该模式通过掌握各种医保要素异常变化趋势，寻找欺诈骗保行动的特点和内在规律；③“互联网+”模式：“互联网+”模式是将智能化网络监控与互联网链接，归集各行业管理部门的信息，通过云技术和无线网络等共享大数据，提高医保监管工作效率和远程执法能力，该模式包括移动式执法终端、监管服务平台、医保药品全程电子监管等。