医保监管现状及管理指南

1.国外医保监管现状

目前国内仅有天津和上海设立了专业执法队伍，其他大部分省份和地区医疗保险监管工作均设在经办机构，没有执法权力。信息系统建设都还处在起步阶段，大多是在经办审核系统中开展稽核业务来替代监管。主要存在以下三方面缺陷：一是在信息网络方面，部分地区信息技术比较先进，但是缺乏数据和技术共享的网络平台，制约了整体监管能力的提升；二是在机构建设方面缺乏专业人员和编制机构；三是社会保险法实施五年来，依然存在部分条款操作性差或不适应新形势等问题，应依法加快制订和修改相关法规政策，适时修改社保法相关条款，增强操作性。

在国际上，欧盟、美国、加拿大和澳大利亚等发达国家由于起步早，所以在医保监管方面积累了丰富的经验，除了具备专门的机构，还建立了高度的信息共享网络、制订了完备的反欺诈法律法规。如美国在1985年就成立国家医疗反欺诈协会（NHCAA），欧盟于2005年建立了欧盟反欺诈和腐败网络（EHFCN）。在网络化监管方面，由于欧美有专门的机构和成熟的结算方式，所以信息系统在数据标准化方面非常高，可以把监管细化到病种，通过数据模型精确预测哪些数据涉嫌欺诈，不仅快速定位违规行为还做到了事前分析预测。

2.天津市医保监管现状(www.xing528.com)

天津市医保制度建立于2001年，目前已实现了全市省级统筹、城乡统筹，实现了“人人享有医疗保障”的目标。随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，违规骗保门槛也随之降低，不法之徒开始越来越频繁地利用这种便利谋取私利，各种不正常的就医诊疗现象日益凸显，造成医保基金大量流失，严重威胁医疗保险基金安全。

面对日渐庞大的就医人群、定点服务机构及医保服务医师（药师），医保中心坚持顶层设计、集中攻关的原则，组织了相关部门共同参与的课题组，结合天津实际，成功研发网络化医疗保险实时监控系统并投入运行，在全国范围内率先实现了数字化医保监管模式，为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。