医院医保总额管理的主要措施-现代医院医疗保险管理指南

1.各临床科室指标的测算

①医保办根据市社保中心下达的总额指标及近几年各临床科室的历史数据、床位数、外地患者比例、手术率等实际数据，综合考虑病种、同类科室的均衡性及相关政策测算下达各科室全年总额费用、次均费用指标并与各临床科主任、护士长约谈签订指标协议书；②医保办每月统计监测各科室指标完成情况并制表下发，对超标或不达标科室及时通过电话、告知单或与科主任约谈等形式予以提示和沟通，将情况及时反馈给科主任、护士长及科干进行有效控制，并协商帮助解决一些实际问题。

2.具体的管理办法(www.xing528.com)

①各科室应遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则。严格控制住院次均申请费用，以保证各指标达标。做好医务人员的宣教工作，不可因指标的限制而发生任何医疗不规范和各类安全纠纷及医保服务问题。②在确保医保患者的基本医疗基础上，减少不必要的重复检查、用药及治疗，降低自费率。严格医用材料和药品的准入管理，严格物价准入管理和收费。做到四单相符（医嘱、病程记录、治疗记录、收费日清单），药品、医用材料及试剂的出入库量相符；出库量与临床领用及收费数量相符，不可虚记套记费用。控制贵重药品、进口贵重医用耗材及自费检诊项目比例。③提高住院首诊率及恶性肿瘤患者收治率，加快床位周转，缩短平均住院日。加强对外地患者的收治与服务，提升外地患者收治比例。④信息中心建立良好查询系统，各主诊医师随时主动查询本组医保患者的费用情况，做到心中有数，以便予以及时调整，科主任随时关注本科室医保费用使用情况，进行全科的协调管理。在科内费用管控中注意各月份、节假日、外部环境及内部人员变化对各月费用的影响，及时调增减，保证全年的费用平稳。⑤医保办联合门办、药学部等相关科室协商出台相应加强门诊医保费用管理的管控办法。严格实名就医和处方管理。合理规范诊疗，杜绝大处方、重叠日期取药及扩大限定症和单日剂量等行为，严格按处方开具量发药，实行门诊药品拆零销售。