医院总额控费实施分工：现代医院医疗保险管理指南

根据市人力资源社会保障局、市财政局和市卫生局《关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》［津人社局发（2014）41号］文件对基本医疗保险实行总额控制，结余全部留用、超支有限分担的原则进行年度清算的精神。对医院医保总额基金的控制及合理使用做如下管理规定，医疗保险办公署对临床、药检方、门诊、财务、核算、物价、设备、物资等相关科室进行总额控费的任务分工，分工的原则及主要内容包括：

（1）合理控制医院医保总额费用的过快增长，在保障医保患者的基本医疗需求、保证医疗质量的同时确保总额不超标。

（2）提高医院工作效率，加强效益分析，节约增效。

（3）医保办负责测算下达各科室医保费用总额及次均指标，每月进行全院数据统计、汇总、分析并制作报表。该表除用来分析医保资金合理应用情况外，还下发到各临床科室，以便于各科室及时动态观察医保费用使用情况。

（4）各临床科室应依据医保办下达的本科室总额、次均、自负率等指标，全面调整并做好科室内各主诊组指标分配及控费工作。

（5）严格执行各项《卫生行政医疗管理办法》《天津市各级医疗机构收费标准》及《天津市职工医疗用药报销范围》用药目录等管理规定。(www.xing528.com)

（6）药品及医用材料严格按限定症及限定范围使用，努力降低贵重药品、贵重医用材料比例，加强抗菌药物、辅药及靶向药管理，杜绝各种过度服务、过度医疗行为的发生。严格收费管理特别是自费告知工作。

（7）计算机网络中心帮助增加医师站各项指标费用的查询功能，分别以科室和主诊组为单位进行医保工作量数据统计查询。使各主诊医师对本组、科主任对全科医保指标的使用情况能随时了解分析，进行本组及全科协调管理。

（8）加强门诊医保城职费用及药日均等指标的整体管控工作，提高门诊医保服务平台和医院历史数据查询的使用率，杜绝重复检查及开药现象。

（9）医保指标的完成情况按季度汇总纳入医保考核，并与各科室的绩效、星评和年终考核挂钩。