现代医院医疗保险管理指南：项目启动初期考虑因素

1.项目启动初期应首要考虑是否符合医院发展需要、是否对试点科室工作有利

项目启动初期，参照医院近年制订的医院发展规划，项目试点对其的影响，做好预判，对可能带来的不利因素做好管控。例如2012年糖尿病门诊特定病种鉴定初期，大量糖尿病患者在鉴定后选择一中心医院就医，考虑到医改慢性病进社区的要求和科室接诊能力，在鉴定后指导患者选择基层医院就医，积极为内分泌科建立医联体双向转诊，有效地做好患者的就医疏导；项目启动初期，应考虑到试点项目对科室工作的影响，对科室业务指标和绩效指标变化做好预判。2016年开始根据天津深化医药卫生体制综合改革总体要求，按照天津市统一安排，取消公立医院药品全部加成，结合招标采购降低药品价格，按照“腾空间、调结构、保衔接”原则，进一步理顺医疗服务价格，2017年9月1日全面取消医用材料加成，医疗服务价格也经历了两轮的调整，提高了体现医护人员技术劳务价值的诊查费、手术费、护理费、治疗费等，降低了CT、核磁项目的检查费。具体到各临床科室，外科科室由于诊查费、手术费、护理费、治疗费的提高，收益水平明显上升；而内科科室由于取消了药品和医用材料加成，收益明显下降。这就需要内科科室首先降低药品医用材料占比。例如对肾透析为主要业务的科室，此次改革冲击较大，尤其腹透业务，患者药品费和医用材料费占总费用的85%以上，天津市没有增加患者腹透相关的治疗费用。此次理顺医疗服务价格后，给科室发展带来挑战。2017年医院积极和天津市人力资源保障局协商，启动天津市首家肾透析按人头付费试点项目。

终末期肾透析治疗需要高额费用，在医保基金支出中占有较高比例，对于多数患者而言，血液透析和腹膜透析疗效相当。血透治疗费高于腹透，但对于科室而言血液透析中治疗费占比高，参与科室绩效考核，腹透由于靠腹膜透析液进行治疗，腹透液算药品或医用材料，药品和医用材料收入不计入科室，不参与科室绩效考核。调整医疗价格后，科室进行腹透的积极性受到影响，但对于医保中心而言，逐步增加腹透比例有助于降低治疗费用及医保基金。天津市启动肾透析按人头付费试点项目是鼓励试点医院建立内部激励约束机制，合理控制医疗成本，减轻签约患者负担。为提高医务人员为签约患者服务的积极性，试点医院实际发生费用低于人头费用的，结余部分原则上由试点医院留用。

为鼓励试点医院开展腹膜透析和降低签约患者个人负担，根据原卫计部办公厅《关于做好腹膜透析有关工作的通知》[卫办医政函（2017）549号]关于“腹膜透析液费用不计入药品收入”的规定，签约患者在试点医院发生的腹膜透析液费用，医保申报结算归类由“药品费”调整为“治疗费”。该项目以建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制，促进医院加强自我管理，引导患者选择适宜的透析方式，提高肾透析患者健康管理水平，减轻患者负担，实现医院增效，医保支出可控。

2.项目启动初期应关注领导重视程度及试点科室的工作配合度及自身管理情况

要做好医保试点工作，首先必须提高医院领导重视程度，项目启动要获得项目试点科室负责人的支持，达成共识，统一思想。其次要考虑需要进行试点的临床科室内部管理情况以及科室业务能力，要考虑选择的试点科室的人员数量、业务能力、医保管理水平是否能支持试点工作的开展。(www.xing528.com)

3.项目启动初期应对项目医保支付情况做好预判

项目启动初期医院应当关注项目实施对医保额度、医保考核指标的影响。对于影响较大的项目，在项目启动时积极地与医保相关部门沟通，做好数据分析，及时申请调整医保额度和医保考核指标。

4.项目启动初期整体设计要具有合理性

项目启动初期，我们应根据项目目的，确定整体流程，一定注重把控关键环节，防止因某一节点设计的疏忽，导致项目结果出现偏差。近年来，医保服务坚持以人民为中心原则，贯彻落实医疗保险政策，大力改进医保经办服务，就医支付越来越便捷，天津市住院联网结算从2003年开始实行，门诊联网结算从2006年起实行，截止到2010年天津市联网刷卡结算率已经接近100%，但是同时出现了欺诈骗保和非法倒药等严重侵害人民利益的现象。特别是门诊特定病种糖尿病已经成为违法违纪的主要领域。2012年天津市人力资源社会保障局开展的糖尿病门诊特定病种鉴定，目的就是杜绝虚假鉴定，把住糖尿病门诊特定病种资格待遇入口关，保住老百姓的救命钱。

糖尿病鉴定在开展统一鉴定中心前，医院整个鉴定流程比较分散，既没有相对固定的地点，也没有统一集中身份认定环节，不利于医院的管理，特别是抽血化验环节易发生冒名顶替情况。鉴定中心成立后改进原有流程不足之处。首先，在场地设置上采取了独立封闭的诊区，全部运作环节（诊疗、收费等）不出诊区，不承担其他诊疗活动；鉴定流程布局合理，科学性单向循环流程，无逆流，鉴定过程中被鉴定人不走回头路；医院在诊区全部区域安装摄像头，对鉴定过程全程摄录。其次，设计鉴定专用表格，区别其他门特病种。身份核实责任到人，制作身份核实专用章和核实人名章，双章保证，可追溯。使用专用一次性腕带，专人佩戴，紧贴手腕设计，取下即失效。腕带条码扫描取血简单高效，为医患双方提供便捷，一人一码，人码对应，保证鉴定血样的真实性。加强腕带、取血环节的管理，是保障鉴定结果真实性的关键。