异地联网就医结算展望

异地就医结算系统不仅仅是结算的系统，更大程度上是医疗保险管理理念的变革、管理流程的再造、管理体系的重构，将对就医秩序的改善、医疗资源的合理配置以及整个医疗服务市场的调整带来重大影响。在看到异地就医直接结算工作取得显著成效的同时，我们必须认识到异地就医直接结算工程当前面临如下几大挑战。

1.意愿问题

一是经办机构的意愿主要是就医地经办机构和参保地经办机构。就医地经办机构的意愿主要是能力的匹配挑战，异地就医人群的流入一定程度上加大了就医地经办机构的经办压力以及风险；参保地经办机构的意愿主要是对于经办业务的放权。二是医疗机构的积极性主要涉及医疗回款的及时性即现金流的效率问题。三是参保人员的积极性主要涉及对备案流程的适应和熟悉。

2.管理方面的挑战

一是经办机构的承接能力，包括国家平台和省级平台。首先国家平台从零起步，对部级平台的网络运维和监管能力提出挑战；其次是省级平台对于持卡结算人员的信息保障能力，对保证每一位有异地就医诉求人员能够持卡即时结算提出挑战。二是就医地医疗机构的承接能力问题，当前大城市大型医疗机构本身就面临人满为患的问题，如何提高就医人员包括异地就医人员的就医体验，对医疗机构的管理以及医生的系统操作能力提出挑战。

3.协同问题

异地就医即时结算工作涉及全国联网系统，涉及多部门多群体多环节的协同。首先，从平台看需要就医地、参保地、就医省、参保省、医院等多平台的协调；其次，从医保系统内部看，纵向涉及部、省、市三级协同，横向涉及行政机构和经办机构的系统；再次，从系统外来看，需要参与的信息机构、金融机构、财务机构的协同；最后，从制度执行来看需要职工、居民以及新农合之间的协同等等。这些都为异地就医直接结算系统的流程提出挑战。(www.xing528.com)

4.合理性问题

在医疗标准不统一的情况下，把大范围的患者释放出来到异地去就医，对参保地的审批能力提出挑战，即什么样的患者可以留下，什么样的患者转到省市一级的中心，什么样的患者可以转出去，缺乏相应的界定标准。服务提供方在缺乏很好的医疗质量评价标准的情况下，对认定异地就医的合理性提出挑战。

5.大数据的应用挑战

当前，国家统一的异地就医平台融合了定点医疗机构、备案参保人员、全国经办机构即“医、保、患”三方于一体，随时在发生异地就医直接结算，平台产生的大数据下一步如何应用，如何通过前期的数据分析下一步医疗资源的配置、医疗及医保管理的提升以及其他更深层次的问题对此项工作提出挑战。

尽管异地就医直接结算是对医保管理的挑战，但我们可以看到这些挑战随着工作的深入推进可以得到化解。例如，意愿问题和协同问题可以通过宣传和培训，加深各方对异地就医直接结算的认识和认同得到解决；管理问题和合理性问题随着流程的熟悉和标准的完善会迎刃而解等等。异地就医直接结算是挑战但更是对参保人便捷就医的保障，作为一项惠民工程，应该抓住机遇并勇于进行管理创新促进改革发展。