异地就医联网结算实施背景及现代医院医疗保险管理指南

长期以来，参保患者异地就医存在垫付额度大、报销时间长、资金安全难以监管等问题。为解决跨省异地就医中的一系列问题，“十三五”规划纲要明确提出“加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算”的任务部署。2016年李克强总理在两会答记者问上做出庄严承诺：“政府下决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够自己直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”异地就医直接结算成为医保管理领域的重大问题。

随后人社部、财政部下发《关于做好基本医保跨省异地就医住院医疗费直接结算》的文件，对城职异地就医的基本原则、目标任务、经办规程等进行了统一部署，并确定了具体实施步骤。第一步首先实现省内异地就医的直接结算。第二步要实现异地退休安置人员的异地就医住院费用直接结算。第三步实现符合转诊条件的其他人员异地就医住院费用直接结算。2017年异地就医住院联网结算工作在全国各省市不断推进。作为继全民医保后的又一项民生工程，对医保经办机构、医疗机构及参保患者均有一定的监督与促进作用，主要表现在以下几方面。①对医保经办机构的影响：能进一步简化医保经办机构的工作量，如手工报销的审查、费用支付等环节，避免手工报销模式下的管不了、管不住的常态，避免被动问责；②对医疗机构的影响：减少违规编造住院、单据等行为的发生，避免偏向外地患者，挤占本地参保患者利益的挤出效应；③对异地就医的参保患者的影响：能有效杜绝虚假发票，手工报销点多线长的问题。

异地就医联网结算实施的原则主要包括：①规范便捷。为参保人员提供方便快捷的结算服务。②循序渐进。先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，优先联通异地就医集中的地区，稳步推进。③有序就医。结合城乡医保整合、分级诊疗制度、建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。④统一管理。统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等管理服务范围。(www.xing528.com)

异地就医联网结算服务与管理内容主要包括：①实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。②规范待遇政策。跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。③明确传输信息内容。参保人员直接结算时，就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息，医疗费用明细信息延后传输。④高起点、全兼容。根据需要为其他部门管理的新农合参合人员提供服务。⑤新农合人员。统筹地区预留社保信息系统接口，一视同仁提供服务。

异地就医联网结算资金管理的主要内容：①不同统筹地区间实行先预付后清算。②预付金制度。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度。预付金额度为可支付两个月资金。各省（区、市）通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。