工伤患者管理措施及工伤保险操作指引

工伤医疗保险患者包含了两类人群：因工受伤的工伤患者和因工致病的职业病患者。这两类人群在享受工伤保险时的待遇略有不同，但对于医院的管理而言没有区别。

（一）门（急）诊就医管理

天津市工伤保险患者在取得《工伤认定决定书》之前，门（急）诊就医时，其发生费用不能进行联网结算，这部分费用由用人单位或患者先自行垫付，待取得《工伤认定决定书》后，用人单位向所属分中心申报。对于已取得《工伤认定决定书》的患者，患者或用人单位去所属分中心选择一家定点医院，选择完定点医院后，工伤保险患者只能在选择的定点医院就医才能享受工伤保险待遇。目前天津市一部分工伤病种实行了单病种结算（如硅沉着病、康复）、分阶段人头按日付费结算（如康复）等。

由于工伤费用近几年来增长过快，增长不合理，医院应确保医保基金的合理使用，对工伤保险患者费用要定期组织专人重点监控，一旦发现费用异常的，该患者要纳入实时监控中。也可以采取对工伤患者在门（急）诊就医进行突击检查，一旦发现确切证据，及时举报。近年来，市社险中心对工伤病种实行多种类结算方式，对管理和控费有一定的效果。(www.xing528.com)

（二）住院就医管理

天津市工伤保险患者在取得《工伤认定决定书》之前住院时，其住院费用不能进行联网结算，只能全额垫付。这部分全额垫付的费用由用人单位或患者先自行垫付，待取得《工伤认定决定书》后，医院将患者的住院治疗明细上传到社保中心，用人单位向所属分中心申报。对于已取得《工伤认定决定书》的患者，用人单位须持医院开具的《住院证》去所属分中心办理《天津市工伤保险住院资格确认书》。只有办理完资格确认书的患者，住院期间其工伤费用才能联网结算，享受工伤保险待遇。对于医院而言，无论患者住院期间是全额垫付还是联网结算，所有的诊疗过程、使用医疗项目都是一样的。为了保障工伤保险患者的利益，医院对于工伤保险患者的住院信息重点监控，保障患者住院期间尽最大可能使用医保支付项目，少用自费项目。住院期间合理计费。以实际病情为标准进行诊疗，医生不能以患者、用人单位及患者家属的不合理要求去更改诊疗行为。若医师出现违反原则的问题，严肃处理。对于患者享受的工伤待遇问题，及时与医保经办部门沟通、协调。患者或代办人或用人单位持《天津市工伤保险住院资格确认书》来医院指定窗口办理住院工伤保险手续，医院要详细核对患者身份，填写就医登记表，并从系统中下载《天津市工伤保险住院资格确认书》，下载下来的资格确认书与患者或代办人或用人单位持《天津市工伤保险住院资格确认书》核对无误后办理住院资格确认。医院将《天津市工伤保险住院资格确认书》上的工伤支付范围告知患者、用人单位及主治医师。住院期间发生的诊疗费用属于工伤支付范围的，按工伤支付；不属于工伤支付范围的，按普通医保支付。医院将《天津市工伤保险住院资格确认书》上的住院截止时间告知患者、用人单位及主治医师，在截止时间之前的费用按工伤支付，截止时间之后的费用需要重新办理《天津市工伤保险住院资格确认书》才能享受工伤待遇。医院告知患者、用人单位及主治医师，患者住院时间虽未到截止时间，但已满90天的需要办理出入院手续，再次入院还需要重新办理《天津市工伤保险住院资格确认书》才能享受工伤待遇。患者出院后，医院将其医疗明细上传到社保中心，社保中心根据医院上传的明细进行审核，每月下发《天津市工伤保险医疗费支付审核单》《天津市工伤职工医疗费不支付明细》等。医院每月下载《天津市工伤保险协议机构支付审核名册》《天津市工伤保险住院医疗费申请支付单》，并将其盖医院公章送达社保中心存档。医院针对工伤保险设置专人负责其各项事务，包括每日下载工伤保险备案信息、工伤保险患者住院资格确认书确认和核对患者信息、办理工伤保险患者出院手续、每月报送材料给社保中心存档及向医务人员宣传工伤保险政策。