现代医疗费智能审核管理指南

（一）中心端医保结算系统功能

为实现结算系统对门特医疗费的自动审核，社保中心端系统设置了新功能。建立门特病报销项目数据库。社保中心端系统（以下简称“中心端系统”）对门特报销项目实现分级分类管理。即以各门特病种为一个独立单元，将报销项目按照药品、诊疗项目、医用材料等进行分类。同时，对药品、诊疗项目等各类报销项目进行分级。各类项目的分级有所不同。

中心端系统实时记录门特病患者购药和检查等信息（以下简称“台账信息”）供医师和药师查阅，使医师和药师了解患者近期的诊疗情况，方便合理诊疗。

（二）对医疗费用的自动审核

一是“合规性”判断：结算系统将收到的申报项目与系统内的报销项目数据库进行比对，判断费用项目是否在报销范围。对于超范围项目，系统将阻止费用申报。二是“合理性”判断：结算系统将收到的申报项目数量与系统设定的数量进行比对，判断数量是否超标。超过频次、数量、期限限定的检查、治疗、药品等费用，系统也将阻止申报。(www.xing528.com)

（三）医保信息共享平台建立

由医院向辖区分中心申请安装事前预警平台软件，建立标准化信息数据库，实行标准化管理，包括科室标准化、医师行政职务信息标准化、医师执业范围标准化、医师专业技术职务标准化。标准化信息由市中心统一维护，医院可通过医保平台从中心端下载，定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息，为医师或药师制作密钥，保存后将密钥备案表上传至辖区分中心，密钥功能自动生效。医院端系统的业务层，在医院端的医师工作站，医师调取就诊患者挂号信息，系统显示患者既往3个月内就诊信息，门诊和住院信息；系统的管理层，医院端每天从中心端下载本院医疗费数据，包括医疗费、药品费、检查费、治疗费、材料费等，数据分析包括每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目，对于超指标的做重点提示。各区分中心端操作，结合筛查审核、信息共享及智能审核系统，调整完善门诊联网审核模式。设置门诊联网自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总，包括三步审核、二级汇总。预警平台审核汇总，通过分中心利用预警审核平台，对预警提示信息每天重点审核。

（四）医保信息共享特点

主要应用于门诊联网的筛查审核、信息共享事前预警、医保智能审核及实名诊疗系统。门诊联网筛查审核是以指标参数为审核依据，根据协议考核指标执行情况，自动与协议指标相比对，以图表形式直观呈现为门诊出诊医生。患者就医信息共享功能，医生开具处方前点击患者挂号信息，系统自动弹出门诊就诊信息共享事前预警界面，将参保患者3个月内的历次就诊情况呈现给医生，包括当时开具的药品名称、数量、当前剩余的药品名称及数量，同时对于重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警提示，提示医生结合历史就诊信息，合理合规开具处方。医疗机构可以实时查询协议指标运行情况，包括医院内部各个医师、各个科室及全院的指标运行情况，并以图表形式直观显现，超过协议指标的即时预警。