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（一）医保门（急）诊管理

1.严格实名制就医

医保基金是参保人就医的保命钱，医疗机构有维护医保基金安全的责任。因此，医保管理首先应做到杜绝骗保问题的发生，医务人员对患者诊疗前，应核查患者实名制就医是必须的管理流程，患者应主动出示本人社保卡，并服从医院医保管理。

2.返刷卡管理

患者因各类原因（如医院系统断网、社保系统升级、忘带社保卡等）导致在门（急）诊就医时未能进行刷卡联网结算，可择日携带社保卡及相关收据到医院办理“返刷卡”手续，补登医保刷卡后再由医院退还患者费用差额。

对于门（急）诊挂号、办理“返刷卡”手续等，如若不是患者本人办理，要求代办人须出示代办人身份证、与患者之间关系的相关证明材料。

3.急诊留观

患者在急诊就医后转往住院或死亡的，其急诊所发生的费用（7日内）有连续急诊观察床费用的，该部分费用医保定为“急诊留观”费用。

“急诊留观”费用可以在患者住院医疗费用结算完后或死亡时间满15日后，向所属辖区内参保分中心进行申报，患者所属辖区参保分中心将其急诊费用按住院报销比例报销，并对患者门（急）诊起付标准、最高限额进行调整。

对于存在“急诊留观”费用的患者，医院需要给其开具“急诊留观”诊断证明书，并加盖急诊章、诊断证明专用章。同时告知患者携带好急诊票据、明细单，住院结算票据、病历、诊断证明书等相关材料向参保分中心申报，保障患者的发生费用能得到合理申报。

4.门诊指标管理

为了保障医保基金安全有序的运行，按照医保考核指标要求对医院临床医师进行管理。门诊方面主要以药品日均费用、人日均药品费用、贵重药品比例、月发生金额、拒付数据等对医师门诊数据进行筛查。若筛查的数据出现异常，医院将对其逐项审核，查找原因。是医师的原因（如处方开具不合规等），医院将对医师进行培训教育，对问题严重的给予处罚，限期整改；是患者的原因（如开具同类多种药品等），医院将其列入重点监控对象，如其存在骗保行为，医院向上级主管部门及参保患者监督部门举报。在急诊方面，主要是以拒付数据来查找医师的医疗行为。医院对于产生的拒付原因进行分析，查找原因，及时反馈给医师，对医师培训教育。对于是医师个人原因所致，限期整改却屡犯不改的，予以停岗。(www.xing528.com)

（二）医保住院管理

1.住院医保资格手续

在实名制就医管理的原则下，参保患者经门诊医师诊治后，需要办理入院治疗时，须持社保卡（代办人还须持本人身份证）在医院指定服务窗口办理住院手续和医保住院资格确认。

在办理医保住院资格确认时，医院工作人员须核对参保患者的身份信息、入院诊断、入院时间等。若发现参保患者的信息有误时，要及时让其更改。根据参保患者的入院诊断、入院前的就诊方式等在系统中做好标识，并为参保患者开具“天津市基本医疗保险住院资格确认书”。若未带社保卡的住院参保患者，可在出院前补办住院资格确认书。对于因意外导致的伤害时，准确有效地告知参保患者或代办人办理意外伤害险及办理流程。

2.预付制管理

住院医保采取的是出院后再结算的报销预付制管理办法，参保患者入院时须按照医院的规定缴纳住院押金，待参保患者出院后由医院将患者相关诊疗信息及费用明细上传到医保结算中心网络后，医保系统自动分割出医保统筹金额及参保患者自付金额，参保患者出院后按医院要求办理住院联网结算，住院押金多退少补，参保患者只需支付个人自付部分。

3.患者在院管理

如患者因病情原因由代办人办理住院手续和“天津市基本医疗保险住院资格确认书”的，医保管理人员要及时去病房核实参保患者身份。医院医保部门每日抽查患者住院项目明细、病历记录，查找病房是否存在不合理计费的问题；参保患者在使用自费项目时，是否进行了告知；病历记录是否完整，是否草率。对参保患者连续住院且两次住院时间间隔不超过7天的重点监控，调取病历和数据进行分析，并走访参保患者，确认是否存在分解住院的情况。

4.拒付费用管理

为了加强对住院就医的医保管理，医保管理人员从合理计费、分解住院、自费告知、住院拒付、病历记录、总额指标、个人自负率、人均统筹金额、床日均费用等多方面进行监管。如产生医疗费拒付项目，应做原因分析，是医师的个人原因导致的，给予处罚，并对其加强培训教育；是其他原因的，应及时与医保经办部门沟通，及时解决。通过对总额指标、个人自负率、床日均费用等数据进行筛查，查找异常数据，对异常数据分析查找病房问题，发现问题后及时解决。