医保与财务的有效衔接

医院的经济收入包含医疗收入、政府补助收入、科研教学收入、其他收入，医疗收入中涵盖着医疗保险收入。随着医保的全覆盖以及异地联网结算的逐步开展，医保收入充实了医疗机构医疗收入的绝大部分。医保数据中与医院财务密切相关的内容包括：医保预算指标、参保患者住院（门诊）发生金额、统筹申报金额、审核拒付金额、统筹支付金额、考核预留金、个人负担、个人账户支付、公务员补助、军残补助、民政救助、民政优抚等。

理论上讲，医保数据与医院财务数据是一致的，这是基于一种财务假设，即住院患者类似门诊患者一样，医保费用联网即时上传并结算，在此前提下：

1.费用上传、患者结算，医保发生金额列入医院财务医疗收入，同时依据医保统筹申报金额和患者个人负担记入“应收医疗-医保”及“现金”。医保上传数据同时会发生个人账户支付、公务员补助、军残补助、民政救助、民政优抚等数据，财务逐一记入“应收医疗款”下设的三级科目。

2.医保统筹申报金额经社保机构审核后会产生医保拒付、考核预留金和医保统筹支付金额，医保统筹支付金额财务直接冲减“应收医疗款-医保”，而医保拒付和考核预留金转入医院财务“应收医疗款-医保”下的三级科目内等待处理。

3.医保拒付金额由医院财务部门进行处理，由于临床违规使用造成的拒付可以采取扣罚临床的办法冲销，未冲销部分按照《医院会计制度》要求，年末上报上级主管部门后做坏账处理。

4.考核预留金需等待年度考核结果进行账务处理，医疗机构考核分在80分以上的，社保机构足额返回，医院财务冲平“应收医疗款-有社保机构-考核预留金”；考核分低于80分的，社保机构要按比例扣减后返还医院，返还医院部分，医院财务冲减“应收医疗款-有社保机构-考核预留金”，扣减的部分待医院财务年末向上级主管部门上报后做还账处理。

5.个人账户支付、公务员补助、军残补助、民政救助、民政优抚等医院垫付资金，在社保机构汇款时，有财务直接冲平“应收医疗款”下设的三级科目各种垫付。

但在实际工作中，医院医保数据管理与医院财务的医保数据管理存在一些差异，主要原因是医保当日上传数据与财务当日结算数据不能完全统一，即医保上传病历患者，并非财务当日结算的患者病历，比如医保已经完成费用数据上传而患者未做出院结算。作为财务部门必须依据权责发生制原则以患者结算、实际收到现金记入医疗收入，同时产生需要社保支付的“应收医疗款-社保”“应收医疗款-个人账户支付”“应收医疗款-优抚”……而医保是以每天上传数据记入发生额，即所谓的医保收入。财务和医保之间存在已上传而未结算的差异，因为无法用时间界定，所以这个差异的归零也是无限期的，所以为了弄清各类医保与财务的差异，财务上设立了医保明细备查簿，用于统计患者出院、医保上传、患者结算、医保返款；患者出院、医保上传、患者结算、医保未返还；患者出院、医保上传、患者未结算、医保返还；患者出院、医保上传、患者未结算、医保未返还；患者出院、医保未上传等诸多明细账目，这些明细账目是需要明细到患者信息的。

备查簿的设立办法：(www.xing528.com)

1.门诊备查簿的设立办法

备查簿从每日对账开始，顺序列出患者姓名、医保卡信息、身份证信息、就诊费用明细（含医保统筹申请、患者个人账户、公务员补助、各项救助等）；次月按医保科提供的清算表明细对应记录每笔费用的回款情况，以此列式出医保未返还款项或返款错误明细。社保基金应隔月返还，以财务部门银行进账单为准，未返还时医保应负责催缴。

2.住院备查簿的设立办法

备查簿的起点应从患者出院开始，详细记录患者姓名、身份证号、医保卡号、住院科室、出入院日期及发生费用；医保进行费用分割上传后，将上传明细转财务，财务依据医保卡或身份证等具有特质性的信息对应相应的患者，从而可以清楚地统计出出院患者费用明细及汇总、医保上传患者费用明细及汇总、患者出院医保未上传费用的患者明细及费用汇总（自费患者除外）以及个人账户及各类救助、优抚等明细；接下来在患者结算后，依据患者基础信息再次对应患者信息补充表格内容，统计出医保已上传且患者已结算费用明细及汇总，医保已上传但患者未结算的明细及汇总；次月医保汇总数据及审核后，依据清算表（支付表）明细再次对应完善备查簿内容，以此统计出医保返还明细及汇总，医保拒付明细及汇总，考核预留金；医保已上传且患者已结算且医保已返还明细及汇总；医保已上传但患者已结算而医保未返还明细及汇总；医保已上传但患者未结算而医保已返还明细及汇总；医保已上传但患者未结算且医保未返还明细及汇总。这些数据中，医保未返还部分应有医保部门向上级主管部门催收，患者未结算部分应有财务部门负责向患者催收。上述数据关系见表4.1：

表4.1　医保返还数据表

备查簿中的部分数据会在次月医保清算表或支付表中体现，比如医保发生额、个人账户、各种救助（优抚）、医保统筹支付、拒付、考核预留金，医保处（科）可配合财务处（科）的银行进账单了解医保各项资金的到账情况。

每月依据清算表记录医院医保资金的结余或者超标，记入财务“应收医疗款-医保结算差额”下，结余用负数表示，结余或者超标均应在医保协议年度结束后，依据社保部门下发的清算结果进行财务的账务处理，将医院分担的部分转入医院坏账准备。

医疗机构的医保数据与财务账务的衔接，是一项烦琐细致的工作，需要医保与财务紧密配合，协作完成。