【摘要】：本项目应根据年底统一扣罚金额填列。
1.本表反映医院本月门特大额医疗费救助申请金额、次均超标总额、月超标额、考核预留金、调整支付金额、支付金额。
2.本表各栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“申请金额”项目，反映医院本月向社保申请支付的大额医疗费救助总额。
（2）“次均超标总额”项目，反映医院本月超过大额医疗费救助每人次最高支付的金额。大额医疗费救助每人次最高支付金额为11000元/人次。
（3）“月超标额”项目，反映医院本月超过大额医疗费救助的金额。该项目在年底统一扣罚。本项目应根据年底统一扣罚金额填列。
（4）“考核预留金”项目，反映社保预留医院本月大额医疗费救助费用总额的6%，用于年底考核。本项目应根据“申请金额”“次均超标总额”科目之差的6%金额填列。［考核预留金=（申请金额-次均超标总额）×6%］
（5）“调整支付金额”项目，反映社保对本月支付医院的大额医疗费救助进行调整后的调整金额。
（6）“支付金额”项目，反映社保实际支付的医院大额医疗费救助的总额。本项目应根据“申请金额”“次均超标总额”“考核预留金”科目之差金额填列。（支付金额=申请金额-次均超标总额-考核预留金）(www.xing528.com)
附表：
天津市大额医疗费救助月预付表
（待续）
续表
表内钩稽关系：
1.考核预留金（04）=（申请金额（01）-次均超标（02））×6%
2.支付金额（06）=申请金额（01）-次均超标（02）-考核预留（04）
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