1.本表反映医院本月工伤医疗费用申报、审核及支付情况。
2.本表“申报”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“发生金额（合计）”项目，反映工伤就诊患者本月在医院发生的总费用。本项目中小计应根据“项目付费住院”“项目付费门诊”“单病种住院”“单病种门诊”科目金额合计填列。
（2）“自费金额（小计）”项目，反映本月医院工伤患者发生的医疗费用中自费金额总数。本项目中小计应根据“项目付费住院”“项目付费门诊”“单病种住院”“单病种门诊”科目金额合计填列。
（3）“非工伤项目金额”项目，反映本月医院工伤患者发生的医疗费用中非工伤项目的医疗费用金额总数。本项目中小计应根据“项目付费住院”“项目付费门诊”“单病种住院”“单病种门诊”科目金额合计填列。
（4）“回退金额”项目，反映本月医院工伤患者发生的医疗退费金额总数。本项目中小计应根据“项目付费住院”“项目付费门诊”“单病种住院”“单病种门诊”科目金额合计填列。
（5）“申报金额”项目，反映本月医院向社保申请工伤保险支付的总金额。本项目应根据“发生金额（合计）”科目金额与“自费金额（小计）”“非工伤项目金额”“回退金额”科目金额合计之差填列。
3.本表“审核”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“不支付金额（小计）”项目，反映社保部门通过审核工伤病历反馈回医院的拒付金额。本项目中小计应根据“项目付费住院”“项目付费门诊”“单病种住院”“单病种门诊”科目金额合计填列。
（2）“单病种补足金额”项目，反映本月医院联网申报的单病种费用未达到社保规定支付金额的剩余金额，该项金额将由社保返还给医院。
（3）“超病种负担金额”项目，反映本月医院联网结算的超出病种范围的申报金额，该项金额将在社保审核完成后由医院自行承担。
（4）“减支付金额（-）”项目，反映社保在完成本月工伤住院费用审核后，从支付金额中扣除的费用总额。本项目应根据“超病种负担金额”科目金额填列。
（5）“补支付金额（+）”项目，反映社保在完成本月工伤住院费用审核后，增加的支付金额总数。本项目应根据“单病种补足金额”科目金额填列。(www.xing528.com)
（6）“审核支付金额”项目，反映社保实际支付的我院联网发生的工伤保险住院医疗费总额。本项目应根据“申报金额”“补支付金额（+）”科目金额合计与“不支付金额（小计）”“减支付金额（-）”科目金额之差填列。
4.本表“支付”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“考核预留金额”项目，反映社保预留医院本月联网发生的可以报销的医保费用总额的6%，用于年底考核。本项目应根据“审核支付金额”科目的6%金额填列。
（2）“当月支付金额”项目，反映本月社保实际支付医院的工伤保险住院医疗费总额。本项目应根据“审核支付金额”“考核预留金额”科目金额之差填列。
（3）“支付金额合计”项目，反映本月社保支付医院的工伤保险住院医疗费金额。本项目应根据“当月支付金额”科目金额填列。
附表：
天津市工伤保险住院医疗费申请支付单
表内钩稽关系：
1.申报金额（5）=发生金额（合计）（1）-自费金额（小计）（2）-非工伤项目金额（3）-回退金额（4）
2.审核支付金额（11）=申报金额（5）-不支付金额（小计）（6）-减支付金额（9）+补支付金额（10）
3.当月支付金额（13）=审核支付金额（11）-考核预留金额（12）
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