1.本表反映医院本月指标核算、本月完成情况、上年度基金清算回收、基金支付情况及审批情况。
2.本表中的部分数据是由天津市基本医疗保险门诊联网医疗费运行情况表（门诊）、天津市基本医疗保险门诊联网医疗费运行情况表（住院）两张运行情况表汇总而成（以下统称门诊表、住院表）。
3.本表“本月指标核算”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“本月指标”项目，反映社保本月给医院的医保指标总额。
（2）“上月指标结余”项目，反映医院上月未使用的医保指标总额。本项目应根据上月清算表 “本月指标结余”金额填列。
（3）“本月联网垫付统筹申请”项目，反映医院本月患者全额垫付应报销的金额总数。本项目应根据门诊表、住院表“统筹联网垫付申请（门诊）”“统筹联网垫付申请（住院）”科目金额合计填列。
（4）“上月联网垫付超标剩余”项目，反映医院上月患者全额垫付应报销的金额超出上月指标的金额。本项目应根据上月清算表 “本月统筹申请超标”金额填列。
（5）“本月筛查审核拒付”项目，反映社保部门通过人工筛查审核病历反馈回医院的拒付金额。本项目应根据门诊表和住院表“筛查审核拒付（门诊）”“筛查审核拒付（住院）”科目金额合计填列。
（6）“上月筛查审核拒付剩余”项目，反映社保部门上月接受医院拒付申诉并进行调整后的上月拒付金额。
（7）“上月筛查审核拒付调整”项目，反映社保部门上月反馈医院的拒付金额，经医院申诉，进行调整后的上月拒付金额。本项目应根据上月门诊表和住院表“筛查审核拒付调整（门诊）”“筛查审核拒付调整（住院）”科目金额合计填列。
（8）“本月有效指标”项目，反映医院本月实际可用的医保指标总额。本项目应根据 “本月指标”“上月指标结余”的合计金额减去“本月联网垫付统筹申请”金额的余额填列。（本月有效指标=本月指标+上月指标结余-本月联网垫付统筹申请）。
4.本表“本月完成情况”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“本月联网统筹申请”项目，反映医院本月联网发生的医保费用总额。本项目应根据门诊表、住院表“联网统筹申请（门诊）”“联网统筹申请（住院）”科目金额合计填列。
（2）“本月统筹调整支付”项目，反映社保对本月支付医院的医保费用进行调整后的调整金额。本项目应根据门诊表、住院表“统筹调整支付（门诊）”“统筹调整支付（住院）”科目金额合计填列。
（3）“本月智能审核拒付”项目，反映社保部门通过智能审核病历反馈回医院的拒付金额。本项目应根据门诊表、住院表“智能审核拒付（门诊）”“智能审核拒付（住院）”科目金额合计填列。
（4）“本月智能审核拒付调整”项目，反映社保部门本月接受医院拒付申诉并进行调整后的调整金额。本项目应根据门诊表、住院表“智能审核拒付调整（门诊）”“智能审核拒付调整（住院）”科目金额合计填列。
（5）“上月统筹申请超标”项目，反映医院上月统筹申请金额超出上月指标的金额。
（6）“本月有效统筹申请”项目，反映医院本月联网发生的可以报销的医保费用总额。本项目应根据“本月联网统筹申请”“本月智能审核拒付”科目的金额之差填列（本月有效统筹申请=本月联网统筹申请-本月智能审核拒付）。
（7）“本月统筹应支付金额”项目，反映本月社保应支付的医院联网发生的医保费用总额。本项目应根据“本月有效统筹申请”科目金额填列。
（8）“本月考核预留金额”项目，反映社保预留医院本月联网发生的可以报销的医保费用总额的6%，用于年底考核。本项目应根据“本月有效统筹申请”科目的6%金额填列。
（9）“本月统筹支付金额”项目，反映社保实际支付的医院联网发生的医保费用总额。本项目应根据“本月统筹应支付金额”“本月考核预留金额”科目的金额之差填列（本月统筹支付金额=本月统筹应支付金额-本月考核预留金额）。
（10）“本月指标结余”项目，反映医院本月未用的医保指标总额。本项目应根据“本月有效指标”“本月有效统筹申请”科目的金额之差填列（本月指标结余=本月有效指标-本月有效统筹申请）。
（11）“本月统筹申请超标”项目，反映医院本月联网发生的医保费用总额超过本月有效指标的金额。本项目应根据“本月统筹申请”“本月有效指标”科目金额之差填列。若为正，则按“本月统筹申请”“本月有效指标”科目金额之差填列；若为负，则按“0”填列。
5.本表“上年度基金清算收回”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“清算应收回金额”项目，反映年终结算时社保应收回的本年度指标。(www.xing528.com)
（2）“清算实际收回金额”项目，反映年终结算时社保实际收回的本年度指标。
（3）“清算收回剩余额”项目，反映年终结算时社保收回指标余额后剩余金额。本项目应根据“清算应收回金额”“清算实际收回金额”科目金额之差填列。
6.本表“基金支付情况”栏内各项目的内容和填列方法：
（1）“本月实际统筹支付”项目，反映本月社保实际支付的医院联网发生的医保费用总额。本项目应根据“本月统筹支付金额”科目的金额填列。
（2）“公务员补助金额”项目，反映本月财政部门对公务员患者支付的补助金额。本项目应根据门诊表、住院表“公务员补助金额（门诊）”“公务员补助金额（住院）”科目金额合计填列。
（3）“军残补助金额”项目，反映本月民政部门对军残患者支付的补助金额。本项目应根据门诊表、住院表“军残补助金额（门诊）”“军残补助金额（住院）”科目金额合计填列。
（4）“民政救助金额”项目，反映本月民政部门对生活困难患者支付的补助金额。本项目应根据门诊表、住院表“民政救助金额（门诊）”“民政救助金额（住院）”科目金额合计填列。
（5）“民政优抚金额”项目，反映本月民政部门对伤残（军人、警察、公务人员、民兵民工）、“三属”“三红”患者支付的补助金额。本项目应根据门诊表、住院表“民政优抚金额（门诊）”“民政优抚金额（住院）”科目金额合计填列。
（6）“个人账户”项目，反映本月个人缴费的全部和单位缴费一部分划转的金额所支付的医保范围内个人承担部分。本项目应根据门诊表、住院表“个人账户（门诊）”“个人账户（住院）”科目金额合计填列。
（7）“本月支付合计”项目，反映本月医院联网发生费用的报销总额。本项目应根据“本月实际统筹支付”“公务员补助金额”“军残补助金额”“民政救助金额”“民政优抚金额”“个人账户”科目的金额合计填列（本月支付合计=本月实际统筹支付+公务员补助金额+军残补助金额+民政救助金额+民政优抚金额+个人账户）。公务员补助金额、军残补助金额、民政救助金额、民政优抚金额、个人账户均不算在本月有效指标范围内。
附表（清算表）：
天津市基本医疗保险定点机构基金清算表
（待续）
续表
表内钩稽关系：
1.本月有效指标（8）=本月指标（1）+上月指标结余（2）-本月联网垫付统筹申请（3）
2.本月有效统筹申请（14）=本月联网统筹申请（9）-本月智能审核拒付（11）+上月统筹申请超标（13）
3.若本月有效统筹申请（14）＞本月有效指标（8），则本月统筹应支付金额（15）=本月有效指标（8）；若本月有效统筹申请（14）＜本月有效指标（8），则本月统筹应支付金额（15）=本月有效统筹申请（14）
4.本月考核预留金额（16）=本月统筹应支付金额（15）×6%
5.本月统筹支付金额（17）=本月统筹应支付金额（15）-本月考核预留金额（16）
6.若本月有效指标（8）＞本月有效统筹申请（14），则本月指标结余（18）=本月有效指标（8）-本月有效统筹申请（14）；若本月有效指标（8）＜本月有效统筹申请（14），本月指标结余（18）=0
7.若本月有效统筹申请（14）＞本月有效指标（8），则本月统筹申请超标（19）=本月有效统筹申请（14）-本月有效指标（8）；若本月有效统筹申请（14）＜本月有效指标（8），则本月统筹申请超标（19）=0
8.本月实际统筹支付（24）=本月统筹支付金额（17）
9.本月支付合计（30）=本月实际统筹支付（24）+公务员补助金额（25）+军残补助金额（26）+民政救助金额（27）+民政优抚金额（28）+个人账户（29）
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