中国医疗保险研究机构及管理指南

（一）中国医疗保险研究会

由全国从事医疗保险及其相关工作的单位及个人自愿组成的全国性、学术性的社会团体。围绕建立多层次医疗保障体系、推动其稳健运行和可持续发展，为实现让更多的人享有医疗保障、构建和谐社会的宏伟目标服务。主要工作任务：针对医疗保险理论、制度政策、管理等开展调查、研究及学术交流；利用相关数据，分析研究医疗保险运行状况，开展医疗保险政策和管理评估；开设相关学术委员会，组织开展医疗保险中长期研究，承担政府科研项目，为制订政策和发展战略提供决策依据；组织、参与医疗保险领域的技术标准和规范的研究和制订工作；利用相关资源，开展医疗保险培训。

（二）社会保障研究所

社会保障研究所的主要工作任务包括：承担社会保障制度、政策与理论问题研究，承担社会保障定量分析与管理信息系统研究，开展社会保障管理能力建设和业务技术标准规范研究；承担养老保障政策和理论研究，开展社会保障基金管理运营和风险防范研究；承担医疗保险以及生育保险政策和理论研究，负责城乡医疗保障发展战略体系建设和医疗保险制度建设研究工作；承担工伤保险理论和政策研究，开展工伤保险标准化研究和技术成果应用研究工作；承担失业保险制度、政策以及相关理论研究，开展失业保险基金管理研究；承担农村社会保障制度和政策以及相关理论研究，侧重有关农村社会养老保险制度和社会救助制度研究。

（三）中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会(www.xing528.com)

在研究机构中，中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会均属于社会团体，社会保障研究所则是政府主管部委的正式编制设置。其主要工作任务包括：宣传并严格遵守国家法律、法规，贯彻执行卫生工作方针和医疗保险政策，组织学习、宣传有关医疗保险管理方面的规章制度；协助医疗保险行政部门拟定有关医院医疗保险管理的标准和规范，完成卫生行政部门和医保行政部门委托的有关专业性和技术性的工作任务；开展调查研究，总结、推广、创新医院医保管理的先进经验和模式，表彰先进个人、集体和优秀论著；开展有关医疗保险管理的学术活动和经验交流，组织评价学术成果；举办继续教育和培训活动，就医保政策、业务技能、专业知识举办培训班、研究班、岗位培训和专题学术报告等；根据国家有关政策，组织编写、出版有关书刊、教材、信息资料、管理指南、行业标准，开展咨询服务；建立和推动医、保、患三者之间的沟通对话机制，不断提高医保工作的水平和效率，加强与相关社会团体之间的协作；加强国际间及港、澳、台地区相关专业领域的友好合作与交流；引进、吸收、推广医疗保险管理新理论、新技术、新方法；积极主动地向政府主管部门反映有关医疗保险管理现状与建议，反映行业诉求，倡导和推进医院医保工作人员的自尊、自律，维护医院医保工作人员的合法权益；在国家允许的范围内，经申报批准兴办经济、技术实体；承担总会、卫生、价格、税收、医疗保险等行政部门委托的其他工作。

基本医疗保险体系是社会保障的重要组成部分，2008年国家提出建立统筹城乡基本医疗保险的宏伟蓝图的战略目标，新农村合作医疗（新农合）纳入社会保障系统的统筹城乡的基本医疗保险体系，并逐步得到落实。现在有的省市已经完成了统筹城乡基本医疗保险体系的建设。天津市早在2009年就完成了新农合纳入统筹城乡的基本医疗保险，形成了统一归属于社会保障系统的城乡居民基本医疗保险范畴，走在全国前列。

随着社会的发展和科技进步，中国进入大数据时代。按照国家宏伟蓝图，基本医疗保险异地联网结算的工作正在如火如荼地进行，以国家大数据平台做依托，跨省市基本医疗保险异地联网结算的实施，将为广大民众带来实惠与方便。总体来说，中国基本医疗保险体制由国家主导、调控，是中央政府关注民生、保障民生的中国社会主义特色，与其他国家的医疗保险管理有着明显区别。如上所述，其组织架构与职能相互交叉，相互配合，相互制约。

为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地实现病有所医。2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障局贯彻落实党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。其主要职责是：①拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制订部门规章并组织实施；②组织制订并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；③组织制订医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案；④组织制订城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制订医保目录准入谈判规则并组织实施；⑤组织制订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；⑥制订药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设；⑦制订定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；⑧负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，组织制订和完善异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域国际合作交流；⑨完成党中央、国务院交办的其他任务；⑩职能转变，国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担；⑪与国家卫生健康委员会的有关职责分工，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。