医疗保险指标管理的目标是：在基本医疗保险经办管理中须强化定点医疗机构加强医疗费用管理和控制意识，贯彻公平、科学、合理原则，切实保障参保患者健康权益，减少医疗资源的浪费，提高医疗保险基金的使用效率。依据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》和按照卫生行政主管部门的有关规定，并参考全国不同省市的经验，制订了各项管理控制指标。
（一）门诊主要管理指标
门诊考核项目包括总额控制指标超标率、年服务人数增幅、个人负担率、药品费用、人日均药品费超标建议拒付率、贵重药品比例超标建议拒付率。各项指标计算方法如下。
1.总额控制指标超标率
总额控制指标超标率=（本协议年度门诊统筹基金申请支付金额-本协议年度门诊总额控制指标）/本协议年度门诊总额控制指标。
2.年服务人数增幅
年服务人数增幅=（本协议年度服务人数-上一协议年度服务人数）/上一协议年度服务人数
3.个人负担率
个人负担率=1-年度申请支付金额/年度医疗费发生金额
4.药品费用
药品日均费用超标建议拒付率=年度药品日均费用超标建议拒付金额/年度西药（中成药）发生金额
年度药品日均费用超标建议拒付金额=（年度西药、中成药发生金额/年度用药总天数-药日均支付标准×120%）×年度用药总天数
中药饮片单方日均费用超标建议拒付率=单方日均费用建议拒付金额/中药饮片发生费用总额
单方日均费用建议拒付金额=（单方日均费用-单方日均费用标准×120%）×单张处方天数之和
其中，中药饮片单方日均费用=中药饮片费用总额 / 单张处方天数之和（其中，单张处方天数之和=单张处方中各味中药饮片的处方天数之和/中药饮片味数）；医疗机构单方标准值以下达数据为准。
5.人日均药品费超标建议拒付率
人日均药品费超标建议拒付率=年度人日均药品费超标建议拒付金额 /年度药品费发生金额
人日均药品费超标拒付金额=（年度人日均药品费用-人日均药品费用指标×120%）×年度药品使用总天数×上传处方总量/上传药品明细条数
6.贵重药品比例超标建议拒付率
贵重药品比例超标建议拒付率=贵重药品建议拒付金额/西药中成药药品发生金额
贵重药品费用=药品日均费用超过11元的药品费用总额(www.xing528.com)
贵重药品的药品日均费用=贵重药品费用/药品日均费用超过11元的药品处方总天数
表2.6 门诊各项指标所占分值汇总表
（二）住院主要管理指标
住院考核项目包括总额控制指标超标率、年服务人数增幅、个人负担率、人次均统筹申请支付金额、人次人数比值、人均发生金额增长率，各项指标的计算方法如下。
1.总额控制指标超标率
总额控制指标超标率=（本协议年度住院统筹申请金额-本协议年度住院总额控制指标）/本协议年度住院总额控制指标
2.年服务人数增幅
年服务人数增幅=（本协议年度住院服务人数-上一协议年度住院服务人数）/上一协议年度住院服务人数
3.个人负担率
个人负担率=（住院发生金额-住院统筹基金申请支付金额-住院申请救助支付金额-床位费自费）/住院发生金额
4.人次均统筹申请支付金额
人次均统筹申请支付金额=统筹申请支付金额/统筹人次
5.人次人数比值
人次人数比值=发生人次/发生人数
6.人均发生金额增长率
人均发生金额=发生金额/发生人数
人均发生金额增长率=（本协议年度人均发生金额-上一协议年度人均发生金额）/上一协议年度人均发生金额
表2.7 住院各项指标所占分值（示例）
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