当我们面对一个技术问题的时候,牵涉的因素往往很多,这时,分析的关键是理顺问题产生的原因,并充分挖掘技术系统内外部的资源,以找到最有效解决问题的方案。
(一)“五个为什么”分析法
在丰田公司的改善流程中,有一个著名的“五个为什么”分析法。要解决问题必须找出问题的根本原因,而不是问题本身;根本原因隐藏在问题的背后。举例来说,你可能会发现一个问题的源头是某个供应商或某个机械中心,即问题发生在哪里;但是,造成问题的根本原因是什么呢?答案必须靠更深入地挖掘,并询问问题何以发生才能得到。先问第一个“为什么”,获得答案后,再问为何会发生,依此类推,问五次“为什么”。丰田的成功秘诀之一就是把每次错误视为学习的机会,不断反思和持续改善,精益求精,通过识别因果关系链来进行诊断。
这个方法的使用前提是对问题的信息要充分了解,下面这个例子可以生动地说明这种方法的特点。
【案例2-5】 丰田汽车生产线
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。
有一次,大野耐一发现一条生产线上的机器总是停转,虽然修过多次但仍不见好转。于是,大野耐一与工人进行了以下的问答:
一问:“为什么机器停了?”
答:“因为超过负荷,保险丝就断了。”
二问:“为什么超负荷呢?”
答:“因为轴承的润滑不够。”
三问:“为什么润滑不够?”
答:“因为润滑泵吸不上油来。”
四问:“为什么吸不上油来?”
答:“因为油泵轴磨损、松动了。”
五问:“为什么磨损了呢?”
答:“因为没有安装过滤器,混进了铁屑等杂质。”
(备注:以上案例根据网络资料整理而成)
以上案例中,经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法,在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题,很可能只是换根保险丝草草了事,真正的问题还是没有解决。
【案例2-6】 杰斐逊纪念堂的外墙
杰斐逊纪念堂坐落于美国华盛顿,是为纪念美国第三任总统托马斯·杰斐逊而建的。1938年在罗斯福主持下开工,至1943年杰斐逊诞生200周年时,杰斐逊纪念堂落成并向公众开放。杰斐逊纪念堂的外墙采用花岗岩,近年来脱落和破损严重,再继续下去就需要推倒重建,这要花纳税人一大笔钱,这需要市议会的商讨决议。在议员们投票之前需要请专家分析一下根本原因,并找出一些可行的解决方案。
专家发现:
(1)脱落和破损的直接原因是经常清洗,而清洗液中含有酸性成分。为什么需要用酸性清洗液?
(2)花岗岩表面特别脏,因此,使用去活性能强的酸性清流液,主要是由于鸟粪造成的。为什么这个大楼的鸟粪特别多?
(3)楼顶常有很多鸟。为什么鸟愿意在这个大厦上聚集?
(4)大厦上有一种鸟喜欢吃的蜘蛛。为什么大厦的蜘蛛特别多?
(5)楼里有一种蜘蛛喜欢吃的虫。为什么这个大厦会滋生这种虫?因为大厦采用了整面的玻璃幕墙,阳光充足,温度适宜。
至此,解决方案就明显而简单了:拉上窗帘。
(备注:以上案例根据网络资料整理而成)
“五个为什么”分析方法并没有多么玄妙,只是通过一再追问为什么,就可以避免表面现象,而深入系统地分析根本原因,也可避免其他问题。所以若能解决问题的根本原因,许多相关的问题就会迎刃而解。
(二)鱼骨图分析法
1.鱼骨图的定义(www.xing528.com)
1953年,日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果(特性)与原因(影响特性的要因)的极方便而有效的方法,故名“石川图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴法找出这些因素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”“因果图”。
因其形状很像鱼骨,是一种发现问题“根本原因”的方法,是一种透过现象看本质的分析方法,也被称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
2.鱼骨图分析法的三种类型
(1)整理问题型鱼骨图:各要素与特性值间不存在直接的因果关系,而是结构构成关系。以图2-9为例,家属不配合、患者生理及行为因素、护士没有能预见性护理、环境因素这四者都与病人跌倒没有直接的因果关系,但最终却造成了“病人跌倒”这一结果。
图2-9 病人跌倒鱼骨图示例
(2)原因型鱼骨图:鱼头在右,特性值通常以“为什么”来写。以图2-10为例,感冒、咽喉炎、生活习惯、过度使用嗓子都可能引发嗓子疼,也就都可能是引发“嗓子疼”的原因。
图2-10 “为什么嗓子疼”鱼骨图示例
(3)对策型鱼骨图:鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善”来写。以图2-11为例,通过对学习方法、学习水平、智力因素、非智力因素这四个因素进行相应的调整,就可以改善个体的学习状况。
图2-11 “如何改善个体的学习状况”鱼骨图示例
3.鱼骨图应用范围
(1)鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题的潜在的根本原因。
(2)它使我们问自己:问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不是问题的症状。
(3)能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点。
(4)以团队的努力,聚集并攻克复杂难题。
(5)注重问题发生的根本原因,而不是将责任归结到个人。
(6)辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因。
(7)分析导致问题的各原因之间相互的关系。
(8)采取补救措施,正确行动,以免再次发生同样的事件。
这里说明一下,鱼骨图由鱼脊、大骨、中骨和小骨组成,见图2-11。
4.鱼骨图具体使用步骤
(1)查找要解决的问题。
(2)把问题写在鱼骨的头上。
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题。
(4)把相同的问题分组,在鱼骨上标出。
(5)根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因。
(6)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题。
(7)针对问题的答案再问为什么,这样至少深入五个层次(连续问五个问题)。
(8)当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20种解决方法。
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