国外医疗保险制度实践及经验

一、国外医疗保险的主要模式

（一）国家医疗保险模式

1．国家医疗保险模式的特点

国家医疗保险模式也称为国家卫生服务制度，是指政府以税收或缴税的方式筹集资金，通过国家财政预算拨款和建立专项基金的形式，向医疗机构提供资金，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。英国和澳大利亚都是实行国家医疗保险模式的国家。

国家医疗保险模式的主要特点：

（1）属于福利性的医疗保险制度。一般在高福利国家实行，向全体国民免费提供医疗服务。

（2）医疗保险基金的来源是国家税收。筹集资金渠道依赖国家财政拨款，个人不承担或少量承担医疗费用。

（3）医疗服务具有国家垄断性。由政府举办医疗服务机构，或政府通过购买民办或私人医疗服务。

（4）管理体制上实行计划配置，政府卫生部门直接调配和配置医疗卫生资源，直接参与医疗机构的建设和管理。市场机制对其不产生影响和调节。

（5）保障项目水平比较高，保障的范围比较广。

2．国家医疗保险模式的主要内容

（1）保障范围。涵盖所有公民。

（2）资金来源。来自国家税收，资金预算由政府或卫生、财政部门制定。

（3）待遇标准。包括门诊服务、诊疗费、住院费、药品及保健费等非常广泛，但各个国家和地区是有区别的。

（4）管理体制。由政府的各级卫生部门或专门的医疗保险管理部门进行管理，既包括政策、制度，也包括资金管理，还涉及医疗机构的管理。

（5）医院服务。实行国家医疗保险模式的国家，医疗保险的重点在医院服务上。医院服务免收一切费用。因此医院病床普遍紧张，政府既要建立大批公立医院以供医疗服务用，又要加强医院的管理。

（6）全科医生的特殊地位。在国家医疗保险制度中，全科医生具有重要作用，他是病人就医的第一关，按照规定，参加保险的每个公民都须选择一个全科医生，全科医生负责疾病诊断处置、健康咨询、体格检查、开处方、转诊等医疗服务项目。所以全科医生的地位和作用显得非常重要。

（7）社区保健服务。社区保健服务是成功实施国家医疗保险的重要环节，实行国家医疗保险模式的国家，都建立了不同类型的社区卫生中心，如：全科医生诊所、老年公寓、儿童保健中心等，确保了医疗保险服务功能全面，就医方便。

（二）社会医疗保险模式

1．社会医疗保险模式的特点

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由国家建立医疗保险基金，单位（雇主）和个人，按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。德国、日本、法国、韩国等国均实行社会医疗保险制度。

社会医疗保险制度的主要特点：

（1）社会医疗保险具有强制性特点。它是由国家立法，强制公民必须参加的一种医疗保险种类。

（2）保险基金由国家社会医疗保险管理机构统一筹集、管理、核算和支付，不以营利为目的。雇主和雇员按单位工资总额和个人收入的一定比例，定期缴纳医疗保险费。社会医疗保险管理机构向合同医院支付医疗费用，合同医院按照规定为参加医疗保险的人群提供医疗服务。

（3）权利与义务相统一。要求雇主为雇员缴纳医疗保险费，雇员自己也要按比例缴纳，国家一般不承担费用。医疗服务机构提供的医疗服务内容不尽相同，提供服务范围内的免费或收费服务。

（4）资金管理以“以支定收、以收定付”，现收现付，力求当年收支平衡。

（5）第三方支付。社会医疗保险机构代替参保人统一支付医疗保险费。

2．社会医疗保险模式的主要内容

（1）参保范围。通过法律强制要求全体公民必须参加，针对特殊情况作出特殊规定。

（2）资金来源。社会医疗保险制度通过对雇主和有收入的人群征收医疗费的形式来筹集资金。按个人的收入比例征收，收入越多缴纳得越多，体现了高收入人群与低收入人群的互济性，但一般都有缴纳上限。具体征收方式和征收比例有所不同。

（3）待遇标准。社会医疗保险都统一规定医疗服务范围和支付标准。但不同国家、不同地区因收入不同、缴纳费用不同，待遇水平也不同。表现为个人支付比例差异较大。

（4）医疗费用的支付方式。最大特点是“第三方支付”。具体分为两种：一是在定点医疗机构免费就医，同时支付自费部分，二是先垫付资金，应由医疗保险基金支付的部分到医疗保险机构报销。

（5）管理机构。由国家专门设立的医疗保险专门机构管理，也有民办法定社团机构和大型企业、行业举办的社团或行会。

（三）商业医疗保险模式

1．商业医疗保险模的特点[21]

商业医疗保险是指商业保险组织根据医疗保险合同约定，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的医疗事故因其发生所造成的损失，按照合同给予投保者保险给付的一种合同行为。商业医疗保险是以营利为目的的险种，把医疗保险作为一种特殊的商品，通过市场机制来筹集保险费和提供服务，政府基本不予干预。是对社会医疗保险的有益补充和完善，是医疗保障体系中的重要组成部分。商业医疗保险的主要特点：

（1）筹资方式主要依靠社会人群自愿投保交纳保费，共同分担因患病而造成的经济损失。

（2）办医模式以私立医疗机构为主。私营性医疗保险机构都是以营利为目的，只有少数机构不以营利为目的，如美国的蓝盾和蓝十字组织。(www.xing528.com)

（3）运营机制是现收现付。由保险人和被保险人缔结医疗保险契约关系。双方履行权利与义务。

（4）医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求，设计不同的医疗保健和疾病险种，供求关系由医疗保险市场调节。

（5）服务费用主要依赖参保人付费。

2．商业医疗保险模式的主要内容[22]

（1）参保范围。社会人群自愿选择是否进入商业医疗保险市场，自主选择具体的保险产品，不是政府或其他组织要求强制性参加的。完全开放性的，同时因为具体的保险品种繁多，而每一个险种又对参保对象有不同的限制和要求，因此，又有局限性。

（2）保险费的筹集。缴费主体是雇员，也包括雇主。商业医疗保险费大部分是私人出资。

（3）待遇标准。商业医疗保险是由多种不同的医疗保险产品组成的，它不同于国家医疗保险或社会医疗保险那种“一揽子”保障形式，而是因不同险种享受不同的待遇。

（4）赔付方式。主要有三种方式，一是费用补偿法，对投保者的损失进行一定赔偿；二是服务津贴法，对定点的医疗服务的提供者如医院或医生所提供的服务进行补偿；三是固定给付法，即按照定值保单约定的固定赔付标准进行赔付。

（5）医疗保险组织机构。主要是营利性保险公司，也有部分非营利性的组织。

（6）医疗保险的运作方式。医疗保险机构与投保人、医院、医生因契约规定不同、险种不同，在保费缴纳、补偿、支付等方面有很多的运作方式。

（7）管理和监督。商业医疗保险尽管由市场来主导，但在管理上是个非常严格的行业。财务、资金等都有严格的规定。在有些国家还建立自律性的行业机构监督管理。

（四）储蓄医疗保险模式

1．储蓄医疗保险模式的特点[23]

储蓄医疗保险也称为个人积累制医疗保险，是指依据法律法规，强制性地要求雇员和雇主以个人或家庭为单位建立医疗储蓄基金，通过纵向不断逐步积累，用以支付家庭成员因患病可能需要的医疗费用支出的医疗保障制度。新加坡是典型的储蓄医疗保险制度。储蓄医疗保险具有以下特点：

（1）依据法律法规强制性要求个人或家庭建立储蓄医疗保险基金，筹资方式是储蓄。

（2）强调以个人责任为主，树立自我保障意识和责任。个人储蓄医疗保险基金只用于个人和家庭成员的医疗消费，患者可以根据自己的收入和支付能力选择储蓄医疗项目，享受的医疗服务越高，个人支付的费用就越多。

（3）国家主要负责组织储蓄医疗保险制度的建立和完善，保证个人储蓄医疗保险基金的保值和增值，不负担或只负担少部分费用，对医疗机构给予适当的补贴。

（4）具有个人和家庭纵向积累的功能。储蓄保险基金作为个人和家庭成员终生医疗费用保障，实行积累制，家庭成员之间可以共享，解决了年轻人与老年人之间医疗保险费用负担上的代际转移问题。

2．储蓄医疗保险模式的主要内容

（1）覆盖对象。全体公民和永久性居民，所有雇员和自雇人员。

（2）资金来源。雇员的储蓄保健基金由雇主和雇员共同缴纳，自雇人员的保费完全由自己缴纳。

（3）保障范围及水平。参加储蓄医疗保险的会员支付在急诊医院、康复医院、疗养院的住院费用以及一些医疗费用，储蓄医疗保险人员可以动用自己的储蓄存款为自己的配偶、子女、父母和祖父母支付住院费用。

（4）就医及费用支付。住院前，患者应向医生或医院咨询有关费用，查看自己储蓄医疗存款及需要支付现金的数额，以便选择有能力支付的医院。如果打算动用储蓄保险基金支付住院费用，必须在住院前通知医院方，并提供相应证件。病人出院后，医院将列出一份结账单给中央公积金局和患者本人，标明扣除的款项以及余款或欠款等内容。如果用个人储蓄给家庭成员支付医疗费用，则需要办理授权等相关手续。

（5）医疗服务体系。无论是公立或者是私立医院，都可以为储蓄医疗保险者提供医疗服务，参加储蓄医疗保险者可以自由选择医院就医。

二、国外医疗保险模式的启示

国外医疗保险模式的发展对我国有如下的启示：[24]

（一）要保持合理的医疗保障水平

首先，要坚持“低水平”稳步发展的原则，这是我国基本国情所决定的。西方国家实行“从摇篮到坟墓”的福利带来的教训一定要吸取。要从我国实际出发，充分考虑我国生产力发展水平，考虑各方面的实际承受能力，避免拔苗助长，确保我国医疗保障制度稳步前进。

其次，要坚持“广覆盖”原则，这是市场经济国家的通行做法，尽量实现社会公平，把职工居民都纳入到医疗保险制度中。

（二）要建立科学的医疗费用控制机制

一要建立合理的医疗保险基金筹集机制。目前许多国家都存在着医疗费用增长过快问题，我们要吸取这些国家的教训，必须采取措施，改变过去由财政和企业包揽的办法，实行单位和职工双方负担的体制，拓宽医疗保险基金筹集渠道。二是建立医疗费用支出制约机制。要学习国际上成功的经验，制定科学办法，采取有效措施，抑制医疗费用的过度利用和医疗资源的浪费。三是建立完善的医疗保险基金监管机制，确保医疗保险基金专款专用。

（三）加强医疗体制规划

要深化医疗卫生体制改革，加强医疗卫生事业发展规划，优化卫生资源配置。加强对医疗服务机构的区域规划，调整对医疗服务机构的资源配置，综合科学安排医疗资源在各个层次和各个功能上的投入比例。既要考虑医疗，又要兼顾预防、保健、康复等各方面的需要。要深化医药体制改革，制定合理的医疗服务价格。

（四）强化基层卫生机构的服务功能

要强化社区卫生服务中心的服务功能，改变卫生资源高度集中于大城市、过度发展大医院和高层次医疗服务的状况，积极发展农村医疗卫生事业，发展中低层次的医疗卫生服务，促进病人的合理分流，节省医疗费用，缩短就医时间，采取优惠措施鼓励和引导参保人就地就近看病。

（五）强化政府职能

积极发挥政府的组织协调和管理职能，规范医疗保险的制度化和法制化建设，适当加大政府投入的力度。