社会医疗保险的涵义及其在现代健康保障体系中的重要性

一、健康保障与医疗保障的基本内涵

（一）健康、疾病与疾病风险的概念

1．关于健康定义

关于健康（Health），还没有统一的定义，研究者都从各个角度提出了不同的概念，归结起来有以下三种观点：[1]

（1）医学角度。以贝克尔的观点为代表，他认为健康是“一个有机体或有机体的部分处于安宁状态（他的特征是有机体有正常的功能），以及没有疾病”。即健康就是没有疾病，生理机能失调就是疾病。

（2）社会文化角度。帕森斯的意见可为代表，他认为“健康即履行社会职责的能力”“健康可以解释为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于最适当的状态”。

（3）从生理、心理和社会多角度观察。以世界卫生组织的定义为代表，其定义是“一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残”。

可见，健康涉及生物、生理、精神、社会以及环境等各个方面。从医疗保障的角度研究健康，更贴近医学或生理学角度的健康定义。因此，我们认为，健康就是人体器官发育良好和各项机能正常，简单讲就是没有疾病。

2．疾病与疾病风险

疾病（Disease）是与健康相对应的一个概念。人们在生产生活中由于受到自然环境、社会环境、生态和生物等各种因素的影响和威胁，产生肌体、生理、心理上的伤害，不能正常发挥能动作用即是疾病。疾病风险是指人们因患病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定性状态，是人类面临的诸多风险中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到人类生存权利的一种特殊风险。

疾病风险有广义和狭义之分。广义疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意外伤害等引起的风险；狭义则是指患病引起的风险。

疾病风险有别于其他风险，具有以下特点：[2]

（1）疾病风险危害的对象是人，而不是财产等。

（2）疾病风险具有较大的随机性、不可预知性和不可避免性。

（3）疾病风险产生具有复杂性，不仅会因自然灾害、意外事故发生产生疾病，而且往往因为生理、心理、社会、环境、生活等因素产生疾病。

（4）疾病风险与其他风险具有紧密关联性，疾病风险不仅影响到患者个人，而且有可能影响到患者家庭、地区和社会。

（5）疾病风险不具有完全的经济补偿性。其他风险可以通过一定的经济补偿来减轻和消除损失，但疾病风险则因人而异，因病而异，难以实行定额经济补偿，因其损失是多方面的，是难以衡量和测算的。

（二）医疗保障与健康保障的概念

1．医疗保障

医疗保障（Medical Security），也称社会医疗保障（Social Medical Security），是以国家或政府为主体，依据有关法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体疾病时，提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助，保障国民得到医疗服务的经济制度。医疗保障制度属于社会保障政策的有机组成部分，是国家和政府的一种公共职责，其核心是社会医疗保险制度。

医疗保障作为国家的一种福利性制度，与其他医疗卫生政策相比，既有交叉又有不同。

（1）医疗保障与医疗卫生福利关系

医疗卫生福利有广义和狭义之分。广义的医疗卫生福利包括内容较多，凡是可以增进国民健康和提高生活质量的卫生服务、卫生医疗设施，以及具有物质帮助与照顾的卫生计划、措施和方案等，都可称之为医疗卫生福利。医疗保障只是广义的医疗卫生福利的一部分。

（2）医疗保障与医疗服务关系

医疗服务涉及的范围更为广泛，不仅包括社会医疗保险规定的保险或保障范围，还包括其规定的保险和保障以外的内容。医疗保障所涵盖的仅仅是医疗服务的一部分内容，能够支付的医疗费用仅仅是医疗保险对象所应享受的费用和服务内容。

（3）医疗保障与工伤保险的关系

工伤保险与医疗保险同属于社会保障的重要内容，其中工伤保险者参加医疗保险的可以享受医疗保险待遇。医疗保险是对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体疾病时，提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助的制度。

2．健康保障

从狭义讲，健康保障主要是保障人类的生命活动和人体机能的正常运转，疾病预防以及生理和心理医疗服务基本上居次要地位。

从广义上讲，随着经济社会的发展，人们对健康的认识也在不断进步和深化，日趋多层次、全方位。人们对健康的要求已经不仅仅局限于不生病、身体好，还要求合理的营养、良好的生活方式、良好的劳动条件、健康的心态、平衡的心理等等。在这个层面上的健康保障就是广义的概念，它由生物自然人上升到社会经济人，医疗模式从生物医学模式逐步转变为生物－社会－心理医学模式。其保障范围已远远超出狭义的健康保障范畴：一是从治疗服务扩大到预防服务。预防保健思想贯穿人类生命的全过程，预防包括采取有效措施避免疾病发生，疾病的早期发现和及早治疗，疾病的治疗、康复和防止造成残疾。二是技术服务扩大到社会服务。医生不仅应具备医学知识，还应具备人文、社会等方面的知识，除诊治疾病外，还要进行健康指导和健康促进，督促居民形成良好的社会习惯和生活方式，以及如何保持健康的心理状态等。三是从生理服务扩大到心理服务。现代健康保障要求医生不仅要进行卫生医疗服务，而且要对患者和人群进行心理治疗和服务，了解影响病人的心理因素，加强心理护理和心理康复。可见，广义的健康保障将实现从以疾病为主导转变为以健康为主导，从以单个患者为中心转变为以人群或者以社会为中心，医疗服务内容从诊断治疗转变为诊断、预防、保健并重，医学任务从以防病治病为主转变为防病治病、维护和增强人类健康、提高人们生命质量并重的目标。[3]

综上，健康保障则是指政府或社会依法为公民提供的，旨在保障其身体健康的一系列制度体系。广义上包括社会医疗救助、医疗保险和医疗卫生服务（见图9－1）。本书则主要包括社会医疗救助、基本医疗保险制度和基本卫生服务制度及其相互之间有机制约和协调的关系，侧重于狭义健康保障体系。

图9－1 健康保障体系

（三）社会医疗保险的概念

1．医疗保险的涵义

医疗保险（Medical Insurance）是为防范和抵御疾病风险而建立的，用以补偿因疾病造成经济损失的一种保险形式。就一般的定义而言，医疗保险是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金，在参保人（被保险人）因疾病而招致健康和经济损失时实施经济补偿的一系列政策、制度与办法。

2．社会医疗保险的定义及特点

社会医疗保险（Social Medical Insurance）是指劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度。

社会医疗保险的特点：

（1）普遍性。社会医疗保险是国家组织的、用人单位参与的保险行为，实施范围是面向社会劳动者，并将逐步扩大到劳动者的家属以至全体社会成员。它的参保范围是其他保险所无法比拟的，参保人数也是最多的。

（2）强制性。社会医疗保险是国家通过法律强制实施的，任何单位及其员工都必须参加，个人、单位和政府财政部门都必须按照规定的比例缴纳医疗保险费。

（3）基本保障性。社会医疗保险保障劳动者的基本医疗需求，从根本上维护社会稳定，因生产力发展水平的不同而不同，并且随着生产力水平的提高而提高，为参保人员的身体健康提供基本保障。

（4）互助共济性。社会医疗保险基金由国家、用人单位和个人共同分担，但各个单位性质不同、各企业间的经济效益不同造成了单位交纳费用有差异，个人在缴纳医疗保险费用上的比例和额度也不同，客观上造成了单位之间、个人之间互助共济的状况。

（5）福利性。社会医疗保险不以盈利为目的，以保障人们健康、维护社会稳定和经济发展为目的，是一项社会公共事业。保险基金由政府、用人单位和个人共同缴纳或筹集，每个被保险人在患病时均能得到一定的经济补偿，享受一定程度的社会福利。

3．社会医疗保险与商业医疗保险的区别

（1）基本属性不同。社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性；商业医疗保险属于商业性质，以营利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的信誉和销售手段去争取客户。

（2）保险费筹集办法不同。社会医疗保险费由国家、单位和个人三方负责，采用按工资的一定比例或以保险税的形式缴纳；商业医疗保险费国家不予分担。

（3）管理体制不同。社会医疗保险由中央政府和地方政府集中领导，由医疗保险机构具体管理。医疗保险机构一般属于财政预算管理单位；商业医疗保险由金融机构领导，由保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏。

（4）保险范围不同。社会医疗保险的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人员的住院费给予一定补偿，而且对门诊费也给予一定补偿。商业医疗保险一般只是对指定范围的几种疾病或某一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿。

（5）参保条件不同。属于社会医疗保险的对象都可以参加保险；商业医疗保险一般要求参保人必须未患有指定范围内的疾病，否则保险机构是不会接受参保人参保。

（6）享受待遇的时间间隔不同。参加社会医疗保险者一般从参保之日起就能享受医疗保险待遇，没有时间间隔；商业保险一般规定，自参保之日起若干天以后患有指定范围内的疾病才能享受医疗保险待遇，时间间隔较长。

（7）保险待遇不同。社会医疗保险一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障基本医疗，一般有最高补偿限额，商业保险一般按一定金额或比例补偿，缴纳的保险费越高，补偿金额越高。[4]

二、健康保障制度体系

（一）社会医疗保险(www.xing528.com)

在医疗保障体系中，社会医疗保险具有社会保险性质，它是由国家或社会强制推行的，由国家、单位和个人共同筹集资金。我国社会医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。职工基本医疗保险基金由用人单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳组成，实行个人账户与社会统筹相结合的筹资模式。居民基本医疗保险基金则由政府投入和参保者定额缴纳保费形成，以保障居民基本医疗消费需求。新型农村合作医疗制度是针对农村居民开展的基本医疗保险制度，由卫生部门组织管理，以县为统筹单位。农民自愿参加，互助共济，解决农民“因病致贫、因病返贫”现象。

（二）社会医疗救助

社会医疗救助是国家和社会向低收入的贫困人群或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。这是一种低层次的以减免医疗费用为主要形式的医疗保障手段。医疗救助的资金来源于两个渠道，一是政府通过民政部门主办的救助体系，对城市的“三无”人员和农村的“五保户”患病时给予资助。二是通过民间机构和慈善机构进行募捐得到。

（三）基本医疗卫生服务

世界银行首先提出基本公共卫生服务及临床服务概念，是指一揽子的基本预防和医疗服务。在我国，基本医疗卫生服务制度指由政府建立并组织，向全体居民直接提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。内容如下：第一，服务主体是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构（即城市社区、乡镇卫生院、村级卫生组织）。第二，服务对象与享用者是城乡居民。第三，服务范围是纳入公共卫生机构和基层医疗机构提供的，疾病早期预防与诊断的、常见病的基本诊疗服务和诊治其常见病、多发病及某些慢性病的基本药品目录。第四，保证制度得以实施的相关卫生政策包括：公共卫生服务与基本医疗服务的收费、药品供应、资金补助、基本设施购置、税收、卫生管理等。[5]

三、医疗保障概述

（一）医疗保障的特征

医疗保障是国家通过国民收入的分配和再分配，对劳动者或对无收入、低收入人群在患病时提供医疗服务帮助与照顾，它既是国家对公民的职责，又是公民依法享受的健康权利。医疗保障具有以下特征：[6]

1．社会性特征

第一，保障对象的社会性。从理论上讲，包括医疗保障在内的社会保障制度的覆盖面是全体社会成员。第二，医疗保障管理机构的社会性。从国家到地方，各级政府都设立了专门的机构，管理范围包括社会的各个阶层和人群。第三，医疗保障基金来源的社会性。每个社会成员既有享受医疗保障的权利，也有支持发展和遵守医疗保障制度的义务。医疗保障基金的建立既依靠政府，也依赖单位以及各个社会成员。

2．公平性特征

医疗保障作为国民收入的分配和再分配手段，具有着明显的公平性。第一，社会成员获得医疗保障的机会和利益是公平的。医疗保障待遇的分配虽然不能做到绝对的公平，但是在医疗保障待遇享用的机会和权利上是均等的。被保险人在患病时，就医和用药都是依据病情而定的，不受被保险人的收入、经济状况、职业和社会地位所限制和影响。第二，医疗保障促进了整个社会分配逐步趋于公平。医疗保障向有困难的社会成员提供所需的医疗需求，相应地提高了低收入者的收入水平，从经济补偿上逐步实现了社会公平。

3．共济性特征

医疗保险是医疗保障的核心内容，通过在较大甚至在全社会范围内集中、广泛筹集医疗保险基金，由医疗保险管理机构统一管理，相互调剂使用，在筹资数量和使用金额上起到了互济作用。

（二）医疗保障的作用

医疗保障具有社会保障的一般功能，即具有保障、稳定、恢复、风险分担、收入再分配以及调节经济等作用，此外，还有一些特殊功能和作用。[7]

1．有利于保证居民公平地获得医疗服务

无论是发达国家还是发展中国家，其居民的收入水平都会有很大差距，如果只采取自己付费医疗方式，则高收入人群将获得数量多、质量高的医疗服务，低收入人群只能获得较少数量且价值较低的医疗服务，而贫困人群则连最起码的医疗服务都难以获得。一般来讲，低收入人群或贫困人群因为收入低或无收入，健康情况较差，如果不能获得相应的医疗服务则导致健康情况更差，从而导致收入更低，贫困程度更加严重。而医疗保障制度则可以保障所有公民具有同等的机会获得基本的医疗服务，而不论他们的社会地位的高低或收入的多少，这就消除了医疗服务分配中存在的不公平现象。

2．有利于促进社会生产和再生产的顺利进行

医疗保障制度的建立与实施，可以使劳动者减少因病缺勤现象，劳动者在患病后能够及时得到治疗，有效地提高劳动者的身体素质，保障劳动者的健康，较快地恢复劳动力，及时投入生产，从而促进社会生产力的发展。因此可以说，医疗保障是劳动力再生产的必要条件之一，是社会生产和再生产得以顺利进行的重要保证。

3．有利于推动我国卫生事业的改革与发展

多年来，我国医疗卫生事业随着经济体制改革的推进，有了长足的发展和进步，但要看到我国医疗卫生事业还存在着许多问题和矛盾，医疗保障制度的建立和实施，将有力地推动医疗卫生领域的改革和发展。

四、社会医疗保险的基本理论

（一）社会医疗保险系统

1．社会医疗保险系统的含义

系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组成的具有特定功能的并处于一定环境之中的有机整体。医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维系着医疗保险活动的进行和开展。影响这一过程的各个方面构成了这一系统的要素，包括医疗服务提供者、被保险人、保险人、管理者和组织者等。

2．社会医疗保险系统的构成[8]

（1）参保单位和参保人员

参保单位亦称投保人，是医疗保险系统中的当事人之一，是医疗保险系统中的需求方，它是与社会医疗保险经办机构签订医疗保险合同，并缴纳医疗保险费的单位或个人。参保人即被保险人，是指医疗保险合同中所要保障的人。参保人按照合同规定，当保险责任发生时有权向医疗保险机构索取医疗费用偿付的人。社会医疗保险系统实行全员参保的原则。参保人有权选择定点医疗机构和零售药店，并应在选定的定点医疗机构就医和购药，或凭处方到定点零售药店购药。无论是参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳社会医疗保险费。

（2）医疗机构和药店

医疗机构和药店是医疗保险系统中医疗服务的提供者。社会医疗保险系统中的医疗机构包括定点医疗机构和定点零售药店。

a．定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政管理部门审核，并经社会保险经办机构确认，为参保人提供基本医疗服务的医疗机构。定点医疗机构的设置应符合标准，符合医疗机构总体规划。定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。任何一方违反规定，对方均有权解除协议。定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建账，并按照要求及时准确地向经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，提供审核医疗费用所需要的全部诊治资料和账目清单。

b．定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政管理部门审核，并经社会保险经办机构确认，为医疗参保人提供处方外配服务的零散药店。参保人员持定点医疗机构处方可以在零售药店购药。

（3）社会医疗保险管理机构

社会医疗保险管理机构是在社会医疗保险活动中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，亦称为保险人。它是收取医疗保险费用并按照合同的约定，当保险费用发生时，负责偿还参保人医疗费用支出的法人，一般由政府部门下设的社会医疗保险中心或社会医疗保险局负责。

（4）政府

政府在医疗保险系统中负责政策的制定和监督执行。政府需要规范医疗保险市场环境和秩序，监督医疗保险的正常运行，维护和协调医疗保险当事人的合法权益，保证社会医疗保险系统正常有序地运转。

（二）政府在医疗保险领域的职能和作用

1．制定医疗保险法律和政策

医疗保险相关的法律法规是实施医疗保险制度的必要条件和有效保证，政府应高度重视医疗保险立法工作，及时完善医疗保险法律法规。

医疗保险制度是关系到国计民生的重大制度，医疗保险涉及各单位、各部门，关系到每一位参保公民的切身利益。政府要兼顾各方利益对医疗保险相关政策作出科学决策。

2．负责医疗保险基金的收支与管理

在我国，政府在筹集医疗保险费用上起到不可替代的作用，机关公务员和事业单位职工的医疗保险经费以政府财政拨款为主，政府通过对税收的二次分配，由财政部门将医疗经费随工资基金拨款到单位，再由单位缴费投保，个人支付少量保险费。对于企业职工的医疗保险费，政府通过税收减免进行补贴，医疗保险经费记入企业成本而不需要纳税。对于个人，政府通过建立个人账户进行明补。

政府应采取倾斜政策，在确保医疗保险基金给付的前提下，补偿基金的损失。发挥医疗保险基金的融资功能，适当安排安全可靠的投资项目，保证医疗保险基金的保值和增值。

3．组织医疗保险规划和规范医疗保险市场

社会医疗保险制度是关系到全社会的公益性事业，开展广泛的医疗保险工作，涉及到各方面的利益，任何个人、团体和组织都难以承担这项重大工作，只有政府才能有条件采取强制性手段推进医疗保险制度。

医疗保险政策涉及方方面面利益，医疗保险政策的实行，既有受益的利益团体，也有受损的利益团体，政府应根据政治经济文化医疗卫生状况等因素，科学合理地设计和规划医疗保险制度，通过法律、政策、行政、经济手段等形式对医疗保险三方的地位、权力、责任、义务和相互关系作出总体规定，规范医疗保险各方的行为。

4．协调、监督和调控医疗保险市场的发展

在医疗保险制度建立和运行过程中，医疗保险各方往往只从自身的利益出发，如果任凭各方根据自己的利益博弈，必然造成医疗保险制度失败。政府必须起到调节员和裁判员的作用，采取有力措施保证医疗保险制度健康发展。

尽管医疗保险三方之间有相互监督、制约的作用。特别是医疗机构可以在很大程度上代表政府监管供方和被保险方，但保险机构本身也需要监控。同时政府部门要重点监督医疗保险基金的使用，保证医疗保险基金专款专用，不能擅自挪用。

社会医疗保险市场是一个特殊的市场，存在着一些不规则的市场因素，含有政治、经济等因素，具有明显的公益色彩，实践证明，不能完全由市场自身调节，必须避免市场失灵现象。[9]